课件：浅谈造影剂肾病1-1.ppt

接受PCI的ACS患者63.1%已存在不同程度肾功能不全（eGFR 90 ml·min-1·1.73 m-2），其中13.1%的患者为中度以上肾功能不全（eGFR 60 ml·min-1·1.73m-2）。 大多数行PCI的患者应用对比剂后Scr值增高为一过性，即应用对比剂后的24～48 h内Scr值增高，3d达峰值，7～10 d回落到或接近基线水平；其转归与患者肾功能减退及全身状况有关，肾功能严重障碍者可造成不可逆性结果；发生CI-AKI的患者PCI后并发症发生率更高，且增加晚期心血管事件、死亡及透析的风险。 渗透压高于血液的对比剂注射人人体后，可能引起一系列血液动力学改变，初期诱发肾血管一过性舒张，而后很快发生强烈持续收缩，导致肾脏缺血、缺氧。肾髓质对缺氧最敏感，所以损伤最重。对比剂所致的渗透性利尿作用使血容量减少，还可引起血管收缩因子（包括肾素-血管紧张素.醛固酮系统、内皮素、钙离子等）和舒张因子（一氧化氮和前列腺素等）的比例失调，进一步加重肾血管收缩。2.对比剂因素：渗透效应：在注射对比剂后的第1小时，对比剂对肾小管所造成的渗透负荷非常高，其中以高渗对比剂最为严重。高渗尿液使肾小管内静水压升高，从而降低肾小球滤过压及肾小球滤过率。 黏度的影响：对比剂过高黏度可能会增加肾小管中的液体黏度，造成肾小管梗阻，或增加血液黏度、降低直小动脉灌注压。 中高危患者（eGFR 60 ml·min-1·1.73 m-2）更应注意术前充分水化 《美国对比剂肾病工作组专家共识》回顾了已有研究报道中提到的可以降低对比剂肾病发生的药物，将其分成了三类： （1）阳性结果：有潜在益处，需要进一步评估； （2）中性结果：在减少对比剂肾病的风险上，药物并没有显示出持续有效； （3）阴性结果：可能有害。 其中在预防对比剂肾病方面大多为阳性结果，可能具有潜在益处的药物包括：胆茶碱/氨茶碱、他汀类药物、维生素C、前列地尔等 * Company Logo Company LOGO 可编辑 可编辑 Company Logo 概念 1 发病机理 2 预防与治疗 3 小结 4 Company Logo 病 例 病 例 老年女性，79岁，因急性前壁心梗入院 冠脉造影检查提示三支血管病变 植入2枚支架 肌酐正常 支架术后，患者血肌酐持续上升 Company Logo 病 例 术后 14天 术后 13天 术后 12天 术后 7天 221μmol/L 血肌酐409μmol/L 血钾6.24mmol/L 血肌酐 591μmol/L血钾 6.41mmol/L Company Logo 病 例 支架术后，患者血肌酐持续上升术后 7天－221μmol/L术后12天－409μmol/L，血钾6.24mmol/L患者再发胸痛，神志淡漠给予降钾，大剂量利尿剂冲击治疗，效果不佳次日，患者心跳骤停一次，心肺复苏后恢复自主心律，但神志未恢复，予机械通气辅助呼吸。当日，血肌酐591μmol/L，血钾6.41mmol/L行腹透治疗，效果不好，持续无尿。 1天后，患者因高血钾，心跳骤停抢救无效死亡。  Company Logo 造影剂肾病（contrast-induced nephropathy,CIN） 造影剂肾病（CIN） 使用对比剂后3d内，Scr绝对值升高≥0.5 mg/dl（1mg/dl= 88.4 μmol/L）或较基础值升高≥25%，并排除其他原因的肾脏损害。 Scr 升高程度： 25% （44.2μmol/L） Company Logo 新概念 近年主张采用对比剂致急性肾损伤（contrast-inducedacute kidney injury，CI-AKI）概念代替CIN。 CI-AKI是仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起的医院内发生肾功能衰竭的第三大原因，占全部医院获得性肾功能衰竭的11%。 造影后若不检查肾功能和尿检，则易造成漏诊。 注射造影剂48小时内尿检可发现轻度蛋白尿和颗粒管型、肾小管上皮细胞；多数患者表现为尿浓缩功能下降，尿酶升高等肾小管功能异常；亦有部分病人尿检完全正常；故造影后若不检查肾功能和尿检，则易造成CIN漏诊。 Company Logo 造影剂肾病 CIN总的发病率为3% ，但合并多种危险因素时， 发病率可达50%以上。 虽然CIN的发生率相对较低，但其后果较为严重，可使冠心病患者住院时间延长、住院费用增加，透析治疗甚至是死亡。 造影剂肾病“三高一低”: 高发病率、高消费、高死亡率，低认知。 Company Logo 发病机理 1、肾脏血流动力学改变 2、肾小管的毒性损伤 3、肾小管阻塞 4