课件：第六章外科休克.ppt

在确诊为感染性休克的病人中，可能未见明显的感染病灶，但具有全身炎症综合征（SIRS）：（1）体温38℃或36℃ （2）心率90次/分 （3）呼吸急促20次/分或过度通气，PaCO24.3Kpa （4）白细胞计数12×109/L或 4×109/L ，或未成熟细胞10%。 感染性休克的血流动力学有高动力型和低动力型两种。  高动力型（高排低阻型）又称暖休克,病人皮肤比较温暖、干燥。 低动力型（低排高阻型）又称冷休克，病人皮肤湿冷。 治疗 原则是在休克未纠正以前，应着重治疗休克，同时治疗感染，在休克纠正后，则应着重治疗感染。 1、补充血容量  首先以输注平衡盐溶液为主，配合适当的胶体液、血浆或全血，恢复足够的循环血量。一般应做CVP监测，维持正常CVP值，同时要求血红蛋白100g/L，血细胞比容30-35%，以保证正常的心脏充盈压，动脉血氧含量和较理想的血粘度。感染性休克病人常有心肌和肾受损故应防止过快、过多输液。 2、控制感染 主要措施是应用抗菌素和处理原发病灶。对未确定病原菌素者，可根据临床判断应用相应抗菌素，或选用头孢哌酮钠等，加用甲硝唑等。已知致病菌种时，选用敏感而窄谱的抗菌素。另应尽早处理原发感染病灶，如此才能纠正休克和巩固疗效。 3、纠正酸碱失衡  感染性休克病人，常伴有严重的酸中毒，且发生较早，一般在补充血容量的同时，另辟一静脉通路给予5%碳酸氢钠200ml，并根据动脉血气分析，再作补充。 4、心血管药物的应用  经补充血容量、纠正酸中毒而休克未见好转时可应用山莨菪碱、多巴胺等或者合用间羟胺、去甲肾上腺素，或去甲肾上腺素和酚妥拉明的联合应用。 感染性休克时心功能常受损。改善心功能可给予西地兰、多巴酚丁胺。 5、皮质激素治疗  限于早期应用，用量要大，可达正常的10-20倍，维持不宜超过48小时。否则有发生急性胃黏膜损害和免疫抑制等严重并发症的危险。 6、其它治疗  包括营养支持，对并发的DIC、重要器官功能不全的处理等。 ? 课堂小结 *明确休克的病理共性——有效循环  血量减少，组织灌注不足、细胞代 谢紊乱和功能受损。 *掌握休克的临床表现——休克代偿 期和休克抑制期。 *掌握休克的诊断。 *熟悉休克的一般监测——精神状态、 肢体温度、血压、脉率、尿量。 *熟悉休克的特殊监测——中心静脉 压测定等。 *掌握休克的治疗原则——一般紧急  措施、补充血容量、积极处理原发  病、纠正酸碱平衡失调、心血管药 物的应用、改善微循环，皮质类 固醇和其它药物的应用。 *熟悉低血容量性休克的治疗——补 充血容量、止血等。 *熟悉感染性休克的治疗——补充血 容量、控制感染、纠正酸碱失调、 心血管药物的应用、皮质激素治疗 等。 布置作业 1、休克的病理生理基础是什么？ 2、休克的临床表现？治疗原则？  CVP与补液的关系？ 3、分别叙述失血性休克与感染休克 的治疗要点？ THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 6、DIC的检测 当下列五项检查中出现三项以上异常，结合临床上有休克及微血管栓塞症状和出血倾向时便可诊断DIC。（1）血小板计数低于80×109/L。（2）凝血酶原时间比对照组延长3秒以上。（3）血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性降低。（4）3P（血浆鱼精蛋白副凝）试验阳性。（5）血涂片中破碎红细胞超过2%。 7、胃肠粘膜内PH值检测 此不但能反映该组织局部灌注和供氧的情况，也可能发现隐匿性休克。 治疗  应针对引起休克的病因和休克不同发展阶段的重要生理紊乱采取下列相应治疗。 （一）一般紧急治疗 1. 积极处理引起休克的原发伤病。如创伤制动、制止大出血、保持呼吸道通畅等。 2. 体位—头和躯干抬高20°-30°、下肢抬高15°-20°以增加回心血量。 3. 及早建立静脉通路，用药维持血压。 4. 给氧、保温等。 （二）补充血容量  是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键。 应在继续监测动脉血压、尿量、CVP的基础上，结合病人皮肤温度，未梢循环、脉搏幅度及毛细血管充盈时间等判断补充血容量的效果。通常先用晶体液和人工胶体液，应准备全血、血浆、压缩红细胞、清蛋白或血浆增高剂等，也有用3%--7.5%高渗盐溶液行休克复苏治疗。 （三）积极处理原发病 应在尽快