医学胫腓骨开 放性骨折的治疗原则.pptx

胫腓骨开放性骨折的治疗原则南方医科大学南方医院 余斌历史回顾开放性骨折治疗的四个历史阶段 第一阶段 20世纪初 挽救生命 第二阶段 世界大战期间 保存肢体 第三阶段 60年代中期 预防感染 第四阶段 60年代至现在保留受伤肢体的完整功能提纲初始的评估和处理损伤程度的评估合理使用抗生素清创骨折固定伤口闭合初始的评估和处理评估前对潜在的、威胁生命的损伤治疗气道 呼吸 循环止血 （尽量避免止血带）稳定后对损伤全面评估和处理神经、血管功能(反复 多次 每次干预后)临时固定去除污物（无菌操作）初始的评估和处理 记录伤口范围及程度（绘图 拍照） 无菌辅料覆盖包扎（预防院内感染） 抗生素 预防破伤风（所有开放性骨折） 积极处理筋膜间隙综合症（全程） 拍摄X线片（跨两个关节）早期正确的评估及处理对预后至关重要筋膜间隙综合征 定义骨、骨间膜、肌间隔及深筋膜形成的骨筋膜室压力增高而导致肌肉、神经因急性缺血而产生的一系列早期症候群。特点1.确诊困难2.后果严重 筋膜间隙综合征-诊断 经典的“5P”征 — 不可靠 疼痛 苍白 麻木 无脉 感觉异常 5P征出现时缺血已经发生，不能用于早期判断出现症状时未必发生筋膜间隙综合征 --筋膜间隙综合征很少导致无脉，无脉提示血管损伤 筋膜间隙综合征-诊断 疼痛 — 重要症状 早期出现 剧烈（杜冷丁无法止痛） 被动牵拉痛感觉异常高张力肿胀 张力性水泡皮温减低 足背动脉脉搏动减弱 筋膜间隙综合征-诊断 间室压力测定（ICP）-- 最常用的辅助检查最初， ICP ≥30mmHg时行筋膜切开舒张压- ICP ≤30 mmHg时切开 McQueen:绝对组织压不是筋膜切开的可靠指征，但是梯度压小 于30mmHg 是筋膜间室综合征的指标ICP测量主要包括经典的Whiteside法及电子测压法 Whiteside法：操作繁琐，使用不便 电子测压法：价格昂贵，不易普及 McQueen MM,et al. JBJS(Br),1996,78:99-104.Rockwood and Greene’s fractures in adults. 6th ed. 筋膜间隙综合征-诊断 ICP并不能作为筋膜切开的“金标准” Janzing：ICP结果并不能准确的指导治疗，单纯依靠 ICP结果来决定是否行筋膜切开将造成过度医疗当临床症状明显时，可不必常规行ICP检查症状不明显但怀疑可能发生时，ICP作为重要参考指标对于意识障碍或不能配合查体的患者应行ICP检查持续ICP监测与提高警惕相比，并不能使患者获益更多 我们的经验：警惕及早期、正确切开是成功防治筋膜间隙综合征的两大要点 Janzing HM, et al. Injury,2001,32:415-421.Rockwood and Greene’s fractures in adults. 6th ed. 筋膜间隙综合征-治疗 保守治疗1.松开石膏及绷带 2.消肿脱水药物3.抬高患肢 筋膜切开减压 -- 最彻底有效的方法时机：8小时内切开指针应放宽，采取激进的态度一个筋膜间隙压力增高也需要打开全部筋膜间隙充分减压 切口应足够长（膝-踝） 禁忌局部切开及皮下腱膜切断推荐采用双切口 已经存在或怀疑胫前动脉损伤时可采用单切口 腓骨切除因损伤较大，一般不采用前室外侧室深后室浅后室 Rockwood and Greene’s fractures in adults. 6th ed.British Orthopaedic Association:Standars for the management of open fractures of the lower limb. 筋膜间隙综合征-治疗 单切口 -- 沿腓骨自腓骨头向远侧踝关节做直切口 筋膜间隙综合征-治疗 双切口 内侧切口：胫骨内侧缘的内侧1-2cm 减压浅后室及深后室外侧切口：胫骨外侧缘外侧2cm减压前室及外侧室 筋膜间隙综合征 患者，男，左胫腓骨开放性骨折，于外院行清创、切开减压、外固定，术后小腿持续肿痛，术后10日来我院 减压不充分 筋膜间隙综合征 术中发现小腿广泛坏死，最终截肢。 损伤程度的评估尚无全面评价开放性骨折损伤程度的分类方法常用:Gustilo分型可靠性（中到差） Brumback（JBJS）-60%一致性准确性 伤口大小不能准确反映深层软组织的损伤及污染程度类型伤口污染程度软组织损伤骨损伤Ⅰ1cm清洁轻简单，轻度粉碎Ⅱ1cm中度中度，部分肌肉损伤严重，有碾压中度