冰冻切片检查患者知情同意书病理学会参考版本.DOCVIP

冰凍切片檢查患者知情同意書 患者姓名: 病歷號: 本次擬實施之手術: 何謂冰凍切片檢查:手術中進行冰凍切片檢查 (簡稱冰凍切片) 是一項特殊的臨床緊急會診。此一檢查是在手術中將病灶組織取出，迅速冷凍後製成切片，立即進行病理學觀察與快速診斷。其特性是屬於一種暫時性的病理報告，主要目的是提供手術醫生當下決定手術方式或範圍的參考意見。冰凍切片檢查後的剩餘組織，仍需續進行常規切片及染色，而發出正式的病理報告，才是最終的病理診斷。 冰凍切片與常規病理切片的差別: 冰凍切片因術中選取組??織標本差異，組織受冰凍後導致變形，過硬或過軟，以致於切片不完整、或較厚也會造成染色品質不如常規石蠟切片；因為無法加做輔助染色檢查幫助判斷，在時間緊迫缺乏完整臨床資訊等背景下，冰凍切片的診斷品質可能達不到“石蠟切片”的精確水準。病理教科書資料顯示，冰凍切片診斷和常規病理切片的最終診斷，會有一定程度偏差(不一致)的可能。 醫師解釋本次冰凍切片的適應症: ( ) 了解手術切緣有無殘留癌細胞，以決定是否擴大手術範圍。 ( ) 確定淋巴結或鄰近臟器有無癌症轉移，以便決定不同手術計劃。 ( ) 器官移植手術，緊急評估捐贈器官是否適合移植。 ( ) 感染評估，以確定手術清創範圍。 ( ) 手術中意外發現病灶，需視冰凍切片檢查結果，決定是否需要改變手術計劃。 ( ) 以較非侵入性檢查，無法取得病灶組織，因此需作手術作冰凍切片檢查，來確定 是否取得病灶組織，以利後續的常規病理切片檢查。 ( ) 已經由其它方式取得病灶做病理檢查 (如細胞學、內視鏡切片、或影像導引細針切 片等)，卻仍無法對病灶做確定診斷。因為無法在手術前確定手術計劃，所以必需以冰凍切片檢查的診斷，立即決定手術計劃。 ( ) 其他___________________________________________________________________ 4. 本人及立同意書人了解冰凍切片對這次手術決定的必要性，以及可能和最終診斷 不一致發生時，而伴隨一定程度手術計劃差別而造成的風險。 5. 患者有權利決定，是否接受冰凍切片做為手術治療的參考。 醫師已經儘量以患者所能瞭解之方式向患者/立同意書人詳細解釋冰凍切片的特性與限制，施行冰凍切片的適應症及風險如上。 並給予患者充足時間，詢問下列有關問題，並給予答覆： 醫師簽名: 年 月 日 本人決定同意接受手術中冰凍切片檢查，並充分了解術中冰凍切片檢查結果，如果與最後常規病理診斷結果不一致，可能會影響手術計劃及治療結果的變化。 立同意書人簽名: 身分證字號: 年 月 日 立同意書人與患者關係: 備註：患者有完全行為能力，應由本人簽字，否則得由醫療法規定之人員 (法定代理人、配偶、親屬或關係人) 簽名。