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放射工作人员证申请表 申请单位（盖章）： 地 址： 邮政编码： 联系电话： 申请日期： 填写说明 一、 “工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等。 二、“职业照射种类代码”按下表填写。 照射源 职业照射种类及其代码 1. 核燃料循环 铀矿开采1A 铀矿水冶1B 铀的浓缩和转化1C 燃料制造1D 反应堆运行1E 燃料后处理1F 核燃料循环研究1G 2. 医学应用 诊断放射学2A 牙科放射学2B 核医学2C 放射治疗2D 介入放射学2E 其它2F 3. 工业应用 工业辐照3A 工业探伤3B 发光涂料工业3C 放射性同位素生产3D 测井3E 加速器运行3F 其它3G 4. 天然源 民用航空4A 煤矿开采4B 其它矿藏开采4C 石油和天然气工业4D 矿物和矿石处理4E 其它4F 5. 其它 教育5A 兽医学5B 科学研究5C 其它5D 三、“申请类型”一栏填写初次申请、复核或变更等。 四、如申请类型为“变更”，应注明变更内容。 五、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。 六、申报本表时根据申请类型不用，按放射工作人员证办理须知提交相关资料。 PAGE PAGE 2 申请人员基本情况一览表 姓 名 性别 出生 日期 居民身份证号码 从事放射工作时间 工作岗位 职业照射种类代码 申请类型 变更项目 备注 放射工作人员证申请审批表 姓名 性别 照 片 民族 出生年月 年 月 学历 所学专业 工作岗位 申请的职业照射种类代码 身份证号码 工作单位 单位地址 邮政编码 联系电话 个人工作经历 时间 工作单位 工作岗位 职业照射种类代码 证明人 最近一次放射防护知识培训及考核情况 时间 培训及考核机构 培训内容及考核结果 证明人  最近一次职业健康检查情况 时间 职业健康检查机构 检查结果 其他要说明的问题 申请人签名： 年 月 日 申请人单位意见 负责人签名： 申请单位（盖章） 年 月 日 年 月 日 卫生监督员审查意见 审查人签名： 执法证号： 年 月 日 卫生行政部门审批意见 审批人签名： 卫生行政部门（盖章） 年 月 日 年 月 日 批准证书编号