课件：维生素与成年人骨骼健康应用指南年标准版.ppt

THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 谁应该检测维生素D 缺乏 有助于临床思维和决策的人群分类示意图（根据英国骨质疏松学会改编） 维生素D 治疗可能改善病情或特殊治疗之前，需矫正维生素D 缺乏的骨病患者 此组病人主要包括软骨病和骨质疏松症患者。软骨病患者常感觉到不同症状，包括骨骼关节和肌肉疼痛、痛觉过敏、肌肉无力和步态蹒跚。有很好证据支持矫正维生素Ｄ 对软骨病十分必要。有些骨病在药物治疗之前，宜先矫正维生素Ｄ 缺乏。应用高效抗吸收药物（唑来膦酸Zoledronate 或狄诺塞麦Denosumab）开始治疗骨质疏松症之前，也需矫正维生素Ｄ 缺乏症，以避免发生低钙血症。 患者具有肌肉骨骼症状，可能归因于维生素D缺乏 维生素Ｄ 缺乏症的症状常模糊不典型，同时，难以确定血清低25OHD水平、或其它生化标记物是否与症状具有因果关系。然而，如果怀疑患者症状由软骨病导致，或有慢性全身疼痛，此时，该患者的临床和实验评估中应该包括检测血清25OHD 。 具有维生素D 缺乏症高风险的无症状个体 无症状个体中有许多因素导致25OHD水平较低，更可能有维生素Ｄ 缺乏，相关人群包括： ①所有孕妇和哺乳期妇女（尤其是青少年和年轻妇女）； ②65岁及以上老年人； ③日光暴露不足或缺乏的人群，例如一些人群由于文化因素遮盖皮肤、足不出户、或长时间居于室内； ④肤色较深人群。 中国老年学学会骨质疏松委员会建议这些人群需较高的维生素Ｄ 摄入量。 谁将得到治疗 １．血清25OHD ＜30 nmol/L，建议治疗。 ２．血清25OHD 30 ～49.9 nmol/L，具有下列高危因素者建议治疗：①脆性骨折、有骨质疏松病史或骨折高风险；②应用抗骨吸收药物治疗骨病；③具有症状疑为维生素Ｄ 缺乏症所导致；④具有发生维生素Ｄ 缺乏症的相关风险因素，如日光曝露不足、宗教或文化着装、黑皮肤，等等；⑤甲状旁腺素升高；⑥应用抗癫痫药物或口服糖皮质激素；⑦吸收不良相关的情况。 ３．血清25OHD ≥ 50 nmol/L，说明维生素Ｄ 在安全范围；并提出建议，通过日光曝露和饮食维持充足维生素Ｄ 水平。 如何治疗维生素D 缺乏症 基本原则和目的 维生素Ｄ 缺乏症治疗，应该根据患者特征、病情状况，同时结合维生素Ｄ 制剂和剂型、维生素Ｄ检测、以及季节等因素，综合考虑治疗方案。 在初级保健中，维生素Ｄ 治疗实践应该是任何临床管理指南的核心。 维生素Ｄ 缺乏症骨病患者治疗的主要目的：①使用足够的剂量，以确保矫正维生素Ｄ 缺乏（达到理想情况25OHD ≥ 50 nmol/L ）；②及时改善维生素Ｄ 缺乏症的临床后果；③避免维生素Ｄ 中毒。 如何治疗维生素D 缺乏症 下述给药方法已证明无效，或无效和中毒的风险增加，因此不推荐：使用活性维生素Ｄ 制剂（骨化三醇和阿法骨化醇）。 监测 多数研究显示约3个月后25OHD达到新的稳定状态。鉴于25OHD的半衰期，此结果与预期结果相符；但最近一项研究发现治疗后6个月， 25OHD也没有达到稳态水平。因此，在治疗后不久开始测量维生素Ｄ 水平将导致资源浪费；持续治疗3个月后进行维生素Ｄ 检测，更谨慎方案可能要等待治疗6个月。 建议：没必要常规监测血清25OHD ，但患者有维生素Ｄ 缺乏症状、吸收不良、怀疑用药效果不佳等，可能需常规监测血清25OHD 。 维生素D 中毒 当维生素D持续到达高水平，如25OHD ＞150 nmol/L （ ＞60ng/ml），有可能出现潜在副作用；持续血清25OHD ＞500 nmol/L （ ＞200ng/ml）可认为是潜在维生素Ｄ 中毒。 维生素D中毒可引起非特异性症状，如食欲不振、体重减轻、多尿、心律失常等；同时，明显症状包括因慢性持续血钙水平升高导致血管和组织钙化，影响心脏、血管和肾脏。除非维生素D剂量非常高，维生素D中毒罕见。 维生素D 中毒 美国医学研究院指出当25OHD ＜500nmol/L时，没有发现因高钙血症导致维生素D中毒。 维生素D2和维生素D3的过多摄入均可因高钙血症导致毒性。血清钙过高可能导致软组织钙化，并由此导致肾脏和心血管的损害。有证据表明，维生素D2过量比维生素D3过量更容易耐受。 有观测研究显示，摄入钙剂增加肾结石风险，而摄入膳食来源钙却可以避免肾结石。 维生素D 缺乏症预防 维生素D 来源 维生素D的来源包括日光照射皮肤合成、食物和补充添加。在通常情况下，皮肤受B簇紫外线（UltravioletB： 波长290 ～315nm）照射合成维生素D是最主要来源（80% ～90%）。 缺乏户外活动、防晒霜或服装等遮盖日光接触是影响皮肤维生素D合成的重要因素；由于对皮肤癌的关注，人们也减少日光曝露。 含维生素D的天然食物很少，单靠食物，几乎