冠状动脉痉挛综合征诊断和治疗.pptVIP

冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗 人民解放军第175医院 心血管内科 冠状动脉痉挛综合征 CASS 冠状动脉痉挛综合征的概念 冠状动脉痉挛(coronary arteryspasm， CAS)引起的典型变异型心绞痛、 非典型 CAS 性心绞痛、 急性心肌梗死(AMI)、 猝死、 各类心律失常、 心力衰竭和无症状性心肌缺血等， 统称为冠状动脉痉挛综合征(coronary artery spasm syndrome， CASS)。 冠状动脉痉挛综合征 CASS 危 险 因 素 肯定的危险因素包括吸烟和血脂代谢紊乱， 可分别使 CASS 风险增加 3. 2 倍和 1. 3 倍。 使用含可卡因的毒品、酗酒亦是诱发 CASS 的重要危险因素 。 冠状动脉粥样硬化和心肌桥等则是 CASS 的易患因素 。 但冠状动脉粥样硬化相关的其他危险因素， 如高血压、 糖尿病， 则在多数临床研究中未发现与 CASS 存在相关性。 发 病 机 制 (1)血管内皮细胞结构和功能紊乱，主要表现为一氧化氮储备能力降低。 (2)血管平滑肌细胞的收缩反应性增高 (3)自主神经功能障碍 (4)遗传易感性，东亚 CASS 发病率远高于欧美 临 床 表 现 典型 CAS 性心绞痛(即变异型心绞痛) 其病理基础是 CAS 导致冠状动脉完全或近乎完全闭塞。 常表现为心前区或胸骨后压榨性或紧缩样疼痛， 伴有呼吸困难及濒死感，持续数分钟甚至更长时间，含服硝酸甘油可缓解。 患者运动耐量有明显的昼夜变化， 清晨轻微劳力即可诱发， 但午后即使剧烈的体力活动也不会诱发 。 发作时心电图呈一过性 ST 段抬高， T 波高耸，或 T 波假性正常化。 冠状动脉造影多可见动脉硬化斑块，激发试验多诱发出局限性或节段性痉挛。该类患者可反复发作且可转变为其他临床类型。 非典型 CAS 性心绞痛 病理基础为冠状动脉痉挛导致不完全闭塞、 或弥漫性痉挛、 或完全闭塞但有侧支循环形成， 产生非透壁性心肌缺血。 胸闷较轻， 伴有心电图 ST 段下移和(或)T 波倒置， 多数持续时间相对较长。 冠状动脉造影常无显著狭窄， 乙酰胆碱激发试验可诱发弥漫性 CAS， 少数为局限性痉挛。 CAS 诱发 AMI 完全闭塞性痉挛持续不能缓解即导致 AMI 临床表现类似 ST 段抬高 AMI。 在症状缓解后或在冠状动脉内注射硝酸甘油后， 造影显示无显著狭窄， 若痉挛持续时间长可继发血栓形成， 但抽吸血栓后多无显著残余狭窄。 CAS 诱发心律失常 严重而持久的 CAS 可诱发各种心律失常。 左冠状动脉痉挛多表现为室性心律失常， 严重者可发生室性心动过速、心室颤动、 甚至猝死。 右冠状动脉痉挛则多表现为心动过缓、窦性停搏或完全性房室传导阻滞。 若猝死前有大量吸烟、 吸毒或大量饮酒病史， 更应高度怀疑 CAS 诱发严重心律失常所致。 CAS诱发心力衰竭 反复发作的弥漫性 CAS 可导致缺血性心肌病 与一般心力衰竭患者不同的是，钙通道阻滞剂在改善症状的同时能显著逆转心功能及室壁运动 。 诱发无症状性心肌缺血 CAS引起的无症状性心肌缺血较常见，动态心电图监测可表现为 ST 段抬高或压低而无明显症状。 辅 助 检 查 心电图或动态心电图 心电图运动试验 联合负荷试验诊断方案 非创伤性激发试验 创伤性药物激发试验 心电图或动态心电图 (1)变异型心绞痛患者表现为一过性 ST 段抬高 0. 1 mV 和(或)T 波高耸(包括 T 波假性正常化)， 伴对应导联 ST 段压低，发作后完全恢复正常。持续不缓解者可发展为 AMI。 (2)非典型 CAS 性心绞痛患者常表现为 ST 段压低， 部分患者甚至无 ST 段改变而仅有 T 波倒置 (3)无症状性心肌缺血患者仅有上述 ST- T 改变而无胸痛症状。 (4)伴随上述缺血性 ST- T 改变可出现各种类型心律失常。 心电图运动试验 CASS 患者心电图运动试验的显著特点是， 清晨易诱发缺血而午后(11 点以后)不易诱发。且缺血性 ST- T 改变常在运动之后的恢复期而不是运动过程中，这是 CASS 的特征性表现。 联合负荷试验诊断方案 近年来国内研究发现，核素灌注心肌显像负荷试验中的反向再分布可能是 CASS 的显著特征之一。（反向再分布是与心肌缺血完全相反的一种影像学表现， 指患者在静息状态下进行核素灌注心肌显像时存在灌注缺损， 但负荷显像时恢复正常， 或原有的灌注缺损得到不同程度改善。） 但目前主要来自单中心的经验，尚需进一步验证。 非创伤性激发试验 冷加压试验 过度换气试验 清晨运动试验 非创伤性激发试验 过度换气与冷加压试验联合：在 12 导联心电图监护下进行，有条件的医院还可用超声心动图不间断记录室壁运动，可提高诊断特异性