江安县人民院内一科护理查房记录(肺癌).docxVIP

江安县人民医院 内一科 护理查房记录 时间 2018-01-28 地点 内一科学习室 主讲人 赵燕（护师） 患者 姓名 张云柱 性别 男 年龄 67岁 住院号入院诊断 1、肺CA伴感染 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 3、高血压病（3级很高危） 4、脑梗塞 5、肝功能受损 6、电解质紊乱 7、梅毒 参加人员： 主 要 内 容 查房目的 护士长（吕霜）：今天特召集大家进行教学查房，其主要目的如下： 便于及时发现护理过程中的不足，及时改进，为病人提供了更全面优质的护理。 2,加强护士对该病的业务学习，为今后的护理工作奠定基石。 赵燕（护师）：现在由我来为大家共同复习肺癌的相关理论知识。 一、肺癌的相关知识 二、疾病汇报 三、护理问题及措施 四、护理评价 定义 原发性支气管肺癌简称肺癌，起源于支气管粘膜或腺体，常有区域性淋巴转移和血行转移，早期有刺激性干咳和痰中带血的呼吸道症状，病情进展速度与生物特性有关。 病因及发病机制 肺癌的病因及发病机制尚未明确，一般与下列有关 （1）长期大量吸烟 （2）职业致癌因子 （3）空气污染 （4）电离辐射 （5）饮食与营养 病理和分类 1.解剖学部位分类：中央型 周围型 2、组织病理学分类:⊙非小细胞癌 鳞癌（恶性程度低） 腺癌 大细胞癌 ⊙小细胞癌(恶性程度最高) 转移途径 直接扩散 淋巴转移 血行转移 症状与体征 压迫或侵犯膈神经； 压迫或侵犯喉返神经； 压迫上腔静脉； 侵犯胸膜； 侵入纵隔，压迫食管，引起吞咽困难；颈交感神经综合征。 临床表现 （一）由原发肿瘤引起的症状 ■咳嗽 早期:刺激性干咳 晚期:支气管狭窄咳嗽加重带有金属音 ■咳血 持续性不易控制 ■喘鸣 ■胸闷 气短 气管受压 胸腔心包积液 ■体重减轻恶病质 ■发热 (二）肿瘤局部扩散引起的症状 胸痛 呼吸困难 咽下困难 声音嘶哑 压迫喉返神经 上腔静脉综合征 horner综合征 （三）由癌肿远处转移引起的症状 中枢神经系统症状 骨 淋巴结转移 （四）肺外表现 包括内分泌系统 神经肌肉结缔组织 血液系统和血管的异常改变，又称伴癌综合征 辅助诊断 （1）影像学检查 普通x线（检查是发现肺癌的最 主要的方法之一 ） CT检查 MRI检查 （2）纤维支镜检查 支气管镜检查是诊断肺癌的一 个重要措施（可获取组织行组织学诊断） （3）痰脱落细胞学检查 （4）其他细胞学 放射性核素 ECT 肺活检穿刺 治疗要点 （1）手术治疗 非小细胞肺癌早期以手术为主辅 以化疗 （2）化学治疗 小细胞肺癌以化疗为主 （3）放射治疗 （4）生物反应调节剂 干扰素、转移因子左旋咪唑 （5）其他 中医 冷冻 支气管动脉灌注及栓塞等 病历分析 病史汇报 现病史：患者，男性，67岁，因“反复咳嗽、咯痰、心累10+年，加重1周”，入院前10年患者受凉后出现陈发性咳嗽，咯少量白色泡沫痰，无痰中带血，无畏寒、发热、无胸闷、胸痛，爬楼时伴心累、气促，休息后缓解，病情反复发作，进行性加重，患者家属诉有“肺癌”病史，入院前1周，患者受凉后咳嗽、咯痰症状加重，咯少量黄色粘液痰，痰不易咯出，无畏寒发热，无潮热盗汗，活动后心累气紧，休息后缓解，伴左下肢活动后受限，伴双下肢足腕以下凹陷性水肿，伴头昏、乏力、纳差，无恶心呕吐，不能自行床上小便，病情无缓解，为求治来我院，以“肺癌伴感染”收入我科。 病后患者神清，精神差，饮食睡眠差，大便正常，体重较前有减轻。 既往史：有高血压病史，长期服降压药治疗，血压控制不详，有“冠心病史”否认“结核、伤寒、疟疾”等传染病史；否认出血、输血及血液制品使用史，否认手术及重大外伤史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生长于当地，常住本地，否认疫水、疫源接触史，无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，无外地久居史，否认特殊饮食史，否认精神创伤及冶游史，否认吸毒史，否认性病史，无饮酒嗜好史。 三、体格检查 T:36.7℃ P:124次/分 R:22次/分 BP:170/102mmHg 发育良好，营养中等，正力体型，由120送入病房，查体合作，自动体位，神清语晰，精神尚可，皮肤黏膜无苍白、紫