课件：浅析血液透析患者的常规用药.ppt

之所以开发低分子量肝素钙，是因为低分子量肝素钠在临床使用过程中发现皮下注射时容易引起皮下出血，而进行阳离子交换以后将低分子量肝素钠转化成低分子量肝素钙则可以避免或减少这一不良反应的发生率。 * 普通肝素为相对分子质量5000～20000的粘多糖蛋白，很少为血滤器清除。因此，选择普通肝素作为血液透析的抗凝剂，推荐在血滤器前给药以达到体外抗凝作用强于患者体内抗凝作用的效果。为能充分阻断血液流经透析管路和血滤器诱发的凝血活化，推荐给予初始剂量。尿毒症患者普通肝素半衰期为30min～1h，为在透析结束后恢复患者体内凝血状态，建议在透析结束前1h～30min 停止追加剂量。 低分子肝素是普通肝素经酶解产生的相对分子质量3000～120000的混合物，血滤器前给药将使部分相对分子质量较低的成分经血滤器清除(特别是使用高通量血滤器的情况下)，从而降低低分子肝素的效应，而使其变成普通肝素。因此低分子肝素应直接静脉注入患者体内。由于静脉注射低分子肝素，药物作用高峰时间为30min，因此选择低分子肝素作为血液透析的抗凝剂，应在血液透析开始前30min给患者单剂量静脉注射，以达到在血液进入透析管路和血滤器时充分阻断凝血反应的效果。 * ACT活化凝血时间 APTT部分凝血酶原时间 肝素VS低分子肝素 对凝血因子Ⅱ的影响小，出血风险性小 蛋白结合率低：量一效反应可预测性强 生物利用度高（90%以上） 皮下注射效果好，半衰期长(3-5h) 血小板结合率低，血小板减少症发生率低 骨质疏松发生率低 对脂质代谢紊乱影响小 影响凝血因子Ⅱ，出血风险大 蛋白结合率高，抗凝效果无法预测 生物利用度差（15-30%） 皮下注射无效，半衰期短（2h) 容易干扰血小板功能，导致血小板减少症 容易导致骨质疏松 容易影响脂质代谢 肝素 低分子肝素 低分子肝素 低分子肝素 低分子肝素钠 依诺肝素 低分子肝素钙（那屈肝素） 达肝素 一种低分子肝素的特点不能随意推广到另一种低分子肝素上，针对某一特定的低分子肝素的临床研究的结果不能推广到其他的低分子肝素 低分子肝素 低分子肝素比较 依诺肝素 那屈肝素 达肝素 平均分子量 4170 4470 6100 抗Xa/IIa 4.1 3.5 2.4 半衰期 4h 3.5h 3-4h 低分子肝素 低分子肝素钙 低分子肝素钠 皮下注射 皮下出血 低分子肝素钙 抗凝剂的合理选择 欧洲透析抗凝指南 1：无出血倾向患者的透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素（证据水平：A级）与普通肝素比较，低分子肝素更安全（证据水平：A级）、便于使用（证据水平：C级）且治疗效果相当（证据水平：A级） 2：出血倾向患者的透析抗凝应避免全身肝素化抗凝，可使用无肝素治疗并定时生理盐水冲洗管路/滤器或采用局部枸橼酸抗凝因增加透析后出血危险，不推荐局部肝素化抗凝（证据水平：A级） 内瘘静脉端给药 首剂0.3～0.5mg/kg 追加5～10mg/h 透析结束前0.5-1h停止给药 普通 肝素 低分子 肝素 血透开始前30min单剂量 静脉注射 一般60～80U/kg iv 无需追加剂量 抗凝剂的剂量 抗凝剂用量需个体化！ 肝素：透析过程中ACT/APTT维持于治疗前的1.5～2.5倍，治疗结束后基本恢复治疗前水平 低分子肝素：可采用抗凝血因子Xa活性监测 第一次进行血液净化的患者，推荐血液净化治疗前、中、后全面监测凝血状态 一旦确定患者的抗凝药物种类和剂量，定期评估（1～3个月） 抗凝剂的监测 左旋肉碱（左卡尼汀） 生理作用：左旋肉碱是脂肪酸和能量代谢中的基本辅因子，能促进脂肪酸氧化分解，为细胞提供能量 应用：透析中发生的心律失常、高血压、低心排量，以及透析中、透析后的不适、乏力、疲劳、骨骼肌痉挛和活动耐力下降、峰值氧耗量的下降，有希望用于治疗EPO抵抗的贫血 氨基酸结构 水溶性 小分子物质 162道尔顿 CH3 CH3 CH3━ N OH O Oˉ + 左旋肉碱（左卡尼汀） 正常人肾脏清除卡尼汀1-3ml/min HD时清除率可达130ml/min或7.8L/h.是正常肾脏清除率的30倍 每次透析中，70%的血浆卡尼汀被清除 饮食摄入减少 合成能力的降低 左旋肉碱（左卡尼汀） 透析患者卡尼汀缺乏的原因 透析患者左卡尼汀缺乏的临床表现 骨骼肌病 心肌病 心律失常 透析中低血压肌痉挛 透后虚弱无力 脂肪酸代谢障碍，细胞能量缺乏 左卡尼汀缺乏 糖和蛋白 利用增加 合成代谢↓ 分解代谢↑ 红细胞脆性↑ 红细胞寿命↓ 促红素敏感性↓ 营养不良 贫血加重 不良反应：少见，多为一过性恶心和呕吐，可引起癫痫发作，其他发生率≥5%的症状有： 1.全身系统：胸痛、感冒症状、头痛等 2.心血管系统：高血压、低血压、