转氨酶升高的诊断与鉴别诊断很好.pptVIP

五、酒精性肝病 酒精性肝病包括酒精性脂肪肝、肝炎和肝硬化，它们在重度酗酒者中的发生率分别为90%、10%-35%、8%-20%。 酒精性肝炎患者的转氨酶一般不超过300IU/L，通常以AST升高为主，约70%的患者AST/ALT比值≥2，比值≥3则高度提示酒精性肝病。 根据长期大量饮酒史和特征性的AST/ALT升高，并除外其他类型的肝病，基本可以作出酒精性肝炎的诊断，肝活检可进一步明确炎症和纤维化的程度。转氨酶＞300IU/L时，应积极寻找药物、病毒或代谢等其他导致肝损伤的病因，酒精可能是其他病因的协同因素。 六、非酒精性肝病 非酒精性脂肪性肝病是人群中转氨酶升高的最常见原因这一，一般人群的发病率为12%-24%，可发生于各个年龄段，无明显的性别差异。 该病起病隐匿，多无明显症状，部分患者可有右上腹疼痛不适、腹胀等。多数患者存在肥胖及相关的2型糖尿病、高血压、高血脂等疾病。 单纯性脂肪肝患者转氨酶正常或轻度升高，而非酒精性脂肪性肝炎患者往往转氨酶升高更显著，但一般≤2－4XULN，且AST/ALT＜1，肝脏超声或CT等检查可协助诊断，肝活检可进一步明确脂肪变、炎症及纤维化的程度。必须除外病毒感染（尤其是慢性丙肝）、酒精、药物、自身免疫或代谢（尤其是Wilson病）等其他病因。 七、药物性肝损伤（一） 药物肝毒性是临床用药过程中需要重视和监测的问题。在已上市应用的化学性或生物性药物中，有1100种以上具有潜在的肝毒性，很多药物的赋形剂、中草药以及保健药亦有导致肝损伤的可能。其中，急性肝损伤是药物性肝病最常见的发病形式，约占报道病例数的90 以上，少数患者可发生威胁生命的暴发性或重症肝功能衰竭，是药物肝毒性临床监测和防治的重点[1]，也是临床医师执业过程中可能遇到的职业风险问题。 药物性肝损伤（二） 急性药物性肝损伤的定义和分型 急性药物性肝损伤是指由药物本身或其代谢产物引起的肝脏损害，病程一般在3个月以内，胆汁淤积型肝损伤病程较长，可超过1年。为避免药物导致肝脏损害所用名词不一致，建议采用国际共识意见规定的统一术语“肝损伤”(1iver imury)。根据用药后发生血清生化检测异常情况，将肝损伤定义为血清丙氨酸转氨酶(ALT)或结合胆红素(CB)升高至正常值上限2倍以上；或血清天冬氨酸转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)和总胆红素(TB)同时升高，且其中至少有1项升高至正常值上限2倍以上。 药物性肝损伤（三） 由于不同药物导致急性肝损伤的靶位不同，采用国际共识意见的分类标准有助于识别某些已知药物肝毒性反应特点。根据用药后血清酶学升高的特点，将药物相关性急性肝损伤分为3种类型。① 肝细胞损伤型：主要表现为ALT水平明显升高，常先于TB水平升高和显著大于ALP升高水平，其临床诊断标准为血清ALT 升高至少超过正常值上限2倍，血清ALP正常；或ALT／ALP升高倍数比值≥ 5。 ② 胆汁淤积型肝损伤：主要表现为ALP水平升高先于转氨酶，或者ALP水平升高比转氨酶水平升高更明显，其临床诊断标准是血清ALP活性超过正常值上限2倍，血清ALT正常；或ALT／ALP升高倍数比值≤ 2。 ③ 混合型肝损伤：即血清ALT 和ALP水平同时升高，其中ALT水平升高必须超过正常值上限2倍，ALT／ALP升高倍数比值在2～5之间。 药物性肝损伤（四） 药物性肝损害常发生于开始用药1－2个月内，但并不都如此。须详细询问患者用药史，包括非处方药、草药或保健品等。部分患者可有恶心、厌食、黄疸等症状，多为转氨酶轻度升高，但少数患者可有转氨酶显著升高甚至肝衰竭。职业或其他毒素暴露也可引起不同程度的转氨酶升高。 本病缺乏客观检查手段，诊断主要靠详细的用药史和除外其他肝脏病，因而漏诊和误诊均较常见。 药物性肝损伤（五） 临床分析线索 急性药物性肝损伤没有特异的临床征象或标志，诊断的可信度主要取决于被评价病例的数据完整性及其证据支持力度。在急性药物性肝损伤诊断过程中，特别强调排除肝损伤其他病因的鉴别诊断，强调收集详细的用药史及其肝损伤反应过程的临床数据，从而获得与药物反应特征有关的临床标识性证据。急性药物性肝损伤的主要临床分析内容及其诊断线索如下： 药物性肝损伤（六） 1．是否完全排除肝损伤的其他病因?应追问患者既往有无肝脏或胆道疾病史以及嗜酒史。需通过多种检查手段，仔细分析排除现症肝损伤是否因为肝炎病毒(包括HAV、HBV、HCV、HDV、HEV)、巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、Herpes病毒感染、胆道病变、酒精性肝损伤、低血压、休克、心力衰竭、自身免疫性疾病、遗传或代谢性肝脏病变、职业或环境毒物所致的肝损伤等。 药物性肝损伤（七） 2．是否具有