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铁路局医疗保险体系建议 摘要：医疗保险是社会保险的重要组成部分。上海铁路局医疗保险体系是在城镇职工基本医疗保险的基础上，由上海铁路局社保处建立的企业补充医疗保险和工会建立的“三不让”助医共同组成的。医疗保险涉及到广大职工的切身利益，关系着企业的安全、稳定和发展。本文就上海铁路局医疗保险体系具体情况进行分析研究，为完善我局医疗保险体系提供建议，同时给其他铁路企业和行业提供借鉴。 关键词：医疗保险；铁路企业；保险体系 一、上海铁路局企业医疗保险体系现状 1.上海铁路局企业医疗保险体系的形成和发展。2005年1月，上海铁路局职工基本医疗保险体制改革全面完成，全局职工基本医疗保险分别在十七个地市参保，并由原五个铁路分局分别制定政策，建立与之相配套的企业补充医疗保险，补助对象涵盖了在职职工，退休职工和职工供养的直系亲属等。通过2009年和2015年两次修改，对上海铁路局企业补充医疗保险进行完善，实行全局统一管理，并提高了在职职工的医疗补助标准和部分统筹地区退休人员的医疗补助标准。2006年，经九届一次职代会审议通过，上海铁路局工会下发《上海铁路局落实“三不让”承诺管理办法》（上铁工会保字[2006]10号），明确了职工在享受国家基本医疗保险和企业补充医疗保险的基础上，通过工会建立的职工互助合作保障，得到及时有效地补偿。路局工会在2008年至2015年多次对“三不让”助医政策进行修改完善，同时加强与企业补充医疗在流程上进行合并简化，实行统一管理，简化申报程序，给职工报销提供便利。通过多年的不断完善，上海铁路局基本形成了由国家基本医疗保险、企业补充医疗保险和工会“三不让”助医的多层次、多形式的职工医疗保险体系。2.上海铁路局医疗保险体系的优点。一是基本解决了职工患病的就医问题。对于门诊，职工可以在统筹地区所有的医保定点机构治疗；对于职工患病的住院治疗，虽然暂时还不能在所有医保定点医疗机构治疗，但铁路规定的定点医疗机构不但数量众多，医疗水平也是医疗机构所在地相对先进的。同时，铁路社保部门仍在继续努力，继续增加铁路定点医疗机构的数量。这些政策和措施，对于解决铁路地区“点多线长”、职工居住分散，定点医院数量有限且资源相对不足而产生的矛盾，具有非常重要的现实意义。二是基本解决了职工看不起病的问题。通过城镇职工基本医疗保险，可以解决职工在基本医疗的问题；企业补充医疗保险对于属于基本医疗保险目录内的药品，实行二次补助，减轻了职工的负担；剩余部分超过1500元的，不足10000元部分，工会助医给予50%的补助，超过10000元以上部分给予80%补助，而且上不封顶；住院时发生的不在医保目录内的药品费用和其他自费费用，以及大病门诊的自费费用，也都在工会助医的补助范围内。同时，对于规定的大病病种，工会还根据病种类型给予5000或10000元一次性病种补助。通过这三个层次的医疗保险体系，基本解决了职工看不起病的问题，尤其对于患有大病的职工，可以在很大程度上减轻职工的负担，使得职工看得起病，确保职工不会因病返贫，解决了职工的后顾之忧，对稳定铁路职工队伍具有重要的意义。三是减轻了职工治疗费用的资金压力问题。根据国家的政策，基本医疗保险在全国基本实现联网结算，职工不必再垫付巨额的住院费用。尤其对于异地住院的职工，极大地减轻了垫付医疗费用的资金压力，同时也加强了异地住院的监管。企业补充医疗保险和工会“三不让”通过采取一体化的职工补助信息系统，通过直接和省市医保办进行数据对接等技术手段，简化了职工报销的手续，缩短了报销时间，减轻了职工垫付医疗费的压力；同时，各站段工会建立起医疗保险金周转制度，通过提供医疗周转金，预支给职工部分报销款，缓解了职工报销期间的就医垫付资金问题，解决了职工的实际困难。3.上海铁路局医疗保险政策存在不足。上海铁路局医疗保险体系是在各参保地城镇职工基本医疗保险的基础上，路局社保处、路局工会分别制定政策并管理的。由于基本医疗保险是属地参保，牵涉到三省一市的人社部门，而各参保地区经济发展不均衡，导致医疗资源和医保待遇差异较大，往往越是经济发达地区，医疗资源越丰富，医保待遇也越高。面对众多地区的不同基本医疗保险待遇政策，由路局社保处和路局工会分别制定的企业补充医疗保险政策和“三不让”助医政策，很难有机的结合在一起，存在各自为政的现象。比如按照工会“三不让”助医规定，“医疗补助范围：主要指职工在参保地的医保定点医疗机构治疗，经基本医疗保险结算和企业补充医疗保险补助后，个人负担的符合‘三不让’医疗补助规定的费用”（上海铁路局关于印发上海铁路局“三不让”帮扶救助工作管理办法的通知》（上铁会发[2015]85号）附件《上海铁路局“三不让”帮扶救助工作管理办法》第六章第二十三条）。对安徽统筹地区来说，因尚未对门诊实行基本医疗保险结算，严格意义上所有门诊费用都不在工会