严重脓毒症脓毒症休克早期目标指导性疗再认识.pptVIP

严重脓毒症/脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识 承德市中心医院重症医学科 周景霞 前言 2001年，Rivers提出脓毒症患者的早期目标指导性治疗(early goal- directed therapy , EGDT)可以显著降低脓毒症患者的病死率。 Rivers 的研究显示，EGDT 使病死率从 46.5% 下降到 30.5%? 近年来，重症医学工作者对EGDT在危重病领域进行了广泛深入的研究，提出进一步完善EGDT方案。 Rivers E,Nguyen B,Havstad S,er al Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.N Engl J Med,2001,345:1368-1377. 定义 早期目标指导性治疗是指一旦临床诊断为严重脓毒症或脓毒症性休克，应尽快进行积极的液体复苏，并在出现血流动力学不稳定状态或组织灌注不足时的最初6小时内达到以下目标： ①中心静脉压 CVP 8 ~12 mmHg; ②平均动脉压 MAP ≥65mmHg; ③尿量≥0.5ml/kg/h; ④中心静脉血氧饱和度ScvO2≥70%或混合静脉血氧饱和度ScvO2 ≥65%。 今天的争议 指标的争议 CVP、PAWP能否反应容量 理想的血压（BP） Rivers 研究的入选患者的ScvO2＜50%，而很多研究中脓毒症患者ScvO2水平却偏高 实施的争议 Rivers的研究是个单中心的研究 如何定义早期？ 液体的选择 血管活性药的撤离 修正EGDT方案的要点（1）液体复苏的反应性代替压力指标 血流动力学ABC理论 CVP导向的容量负荷试验 压力指标的局限性—CVP/PCWP CVP8-12mmHg、PCWP18mmHg为严重感染和感染性休克的治疗目标 因素影响众多： 1.心率 2.左心室顺应性 3.肺静脉压 4.胸腔内压（正压通气、PEEP） 5.腹内压 1.Kumer A Anel R.Bunnell E.et al Pulmonary artery occiusion pressure and central venous pressure full to predict ventricular filling volume.cardiac performance or the response to volume infusion in nromal subjects Crit Care Med.Mar 2004 32(3) 691-699 2. 修正EGDT方案容量复苏的反应性 容量复苏反应性指标代替CVP值作为复苏的第一指标是近年来的重要进展 正压通气的患者，CVP的变化不能准确预测心脏对容量的反应性 SVV (Stroke Volume Variation)与 PPV (pulse pressure variation) 修正EGDT方案的要点（2）滴定平均动脉压 修正EGDT方案的要点（2）滴定平均动脉压 MAP水平的多少在脓毒症患者中与组织灌注并不成线性关系 65mmHg作为MAP达标的最低水平毋庸置疑，但更高的平均动脉压水平可能有更好的组织灌注 在实施EGDT时将平均动脉压水平提高到75~85mmHg应该作为滴定平均动脉压的最佳水平 而平均动脉压不低于65mmHg是达标后血管活性药撤离试验时的最低需要水平 修正EGDT方案的要点（3）反映组织氧合指标 P(cv-a)CO2 P(cv-a)CO2,(central venous-arterial carbon dioxide or mixed venous-arterial carbon dioxide) 正常值为=5mmHg ScvO2与P(cv-a)CO2同时达标更能真实的反应脓毒症患者组织氧合的改善 Venoarterial PCO2 difference:a marker of postoperative cardiac output with congenital heart disease 结果： 1、272venous pCO2 47.82±9.03 mmHg and artenal pCO2 was 40.50±9.06 mmHg. 2、P(cv-a)CO2:174(ScvO270%):5.44±2.55 mmHg VS 98(ScvO270%) 9.07±3.90 mmHg (p0.001). 3、Scv