课件：常见儿童重症的液体疗法.ppt

（二）脑性低钠血症 脑性低钠血症可分为：脑性失盐综合征、脑性水中毒及无症状性低钠血症。 九、新生儿的液体疗法 体液和电解质紊乱是新生儿的常见问题，许多病理情况都可导致水、电解质平衡的调节障碍，因此液体疗法不仅是补充营养的一个重要手段，也是患病新生儿治疗的一个重要方面。刚出生的新生儿从母体宫内的水生环境转变为宫外的干冷环境，需要一个过渡和适应的过程，因此新生儿早期液体疗法的目的也是为了让其能够成功地过渡。 一、新生儿期影响水及电解质平衡的因素 1．胎儿和新生儿体液总量和分布特点胚胎发育初期，体内95％由水组成，主要分布在细胞外液，随着胎儿生长、细胞增殖和脂肪沉积，细胞内液逐渐增多，而体液总量和细胞外液逐渐减少。因此与足月儿相比，早产儿处于体液总量过多和细胞外液扩张的状态，胎龄越小，体液所占体重的比例越高，增多的部分主要是细胞外液(表-1)。 胎儿和新生儿期体液和电解质组成的变化 24 28 32 36 40 足月生后1~4周 液体总量 (%) 86 84 82 80 78 74细胞外液 (%) 59 56 52 48 44 41细胞内液 (%) 27 28 30 32 34 33钠(mmol/kg) 99 91 85 80 77 73钾(mmol/kg) 40 41 40 41 41 42氯(mmol/kg) 70 67 62 56 51 48 胎 龄 由于胎儿在宫内处于体液和电解质超负荷状态，生后需要经历体液收缩(主要是细胞外液) 和排出过多的电解质 (主要是Na+) 的过程，因此在生后头几天新生儿可出现利尿、利钠和体重下降，但无任何脱水和低钠血症的临床证据，称之为生理性体重下降。胎龄越小，细胞外液越多，生理性体重下降也就越明显，持续时间也越长(表-2) 。生理性体重下降是新生儿对宫外生活过渡和适应的反映，若此期间补液过多，PDA、IVH、BPD发病率增高。 2． 不显性失水不显性失水(IWL)是影响体液平衡的重要因素之一，包括经皮肤(70%) 和呼吸道(30%)的蒸发失水，但不包括出汗。IWL量主要取决于新生儿的胎龄、日龄、所处的环境和代谢率：① 新生儿成熟度：越早产的婴儿IWL量越大。出生后随着日龄的增长，皮肤角化层迅速成熟，至第一周末IWL可明显减少。 ② 呼吸率：任何可引起每分钟通气量增加的因素都可增加经呼吸道的IWL。 ③ 体温每升高1oC，代谢率增加10％，IWL增加10％～30％。 ④ 提高大气或吸入气的湿度，可减少IWL30％。 ⑤ 啼哭和活动时IWL可增加30～70％。 ⑥ 光疗或远红外辐射热下，由于环境温度升高，IWL可增加50～150％，这对VLBW儿的影响尤为重要。但若在辐射热下用一透明塑料薄膜罩在婴儿身上，则可使IWL减少30～50％。  丢失体重 总体重丢失(%) 持续时间(天) 1000 15~20 10~141001~1500 10~15 7~10 1501~2000 7~10 5~ 8 2001~2500 5~ 7 3~ 5 2500 3~ 5 2~ 3 表-2 摄入 适当液体时的生理性体重丢失 3．肾脏对水和电解质的调节 胎儿的肾脏发育在胎龄34周完成。在宫内由于肾血管阻力高和体循环压力低，肾血流量和GFR很低。出生后随着肾血管阻力下降和体循环压力增高，GFR也迅速增高。然而这种变化在胎龄 34周的早产儿较为缓慢，甚至缺如。所以胎龄 34周的早产儿，当静脉供给大量液体或电解质时，就不能及时有效地增加尿量而易致钠水潴留。生儿肾脏浓缩功能较差，早产儿能达到的最大尿浓度(600mOsm/L) 低于足月儿 (800mOsm/L) 和成人 (1200mOsm/L)，而VLBW儿更低，仅400mOsm/L。所以新生儿尤其是早产儿对水摄入不足的耐受能力较差。新生儿即使是VLBW儿都有很好的尿稀释功能，最大稀释能力为30～50mOsm/L，但刚出生的新生儿特别是早产儿，由于GFR低和浓缩功能差，使其只能在一定的范围内维持水的平衡，当供水过多( 每天170ml/kg)、过急( 每小时10ml/kg) 时，就不能更好地使尿液稀释，而使发生PDA的危险性增加。 4．内分泌对水和电解质平衡的影响 新生儿在不同溶质负荷下排尿量不同，当体内缺水时尿溶质可浓缩到700mOsm/L，说明抗利尿激素(ADH) 在新生儿期能起作用。足月儿和早产儿在不同量的钠盐摄入下可维持血钠正常，说明醛固酮在新生儿期也有功能，但早产儿对其不敏感。当新生儿窒息缺氧和颅脑损伤时常可引起ADH分泌增多而产生抗利尿激素分泌失宜综合征(SIADH)，可有尿少、水潴留和严重的低钠血症，血