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xx医院 护理文书质量评分标准 科室： 检查日期 ： 检查者： 序号 质量标准 分值 扣分原因 体 温 单 1、填写准确、无漏项、绘制清晰、点圆线直、粗细均匀 2 2、40℃— 2 　 3、体温、脉搏、呼吸、血压、体重、大便按常规测量并填写(入院、术后、发热常规)；特殊病人入院测腹围,或根据病情需要或医嘱测量并记录 4 　 4、每日普测一次体温，绘在12时；新入病人监测体温四次正常后改为每日一次；发热病人按规定监测，体温正常三天后改为每日一次 4 　 5、高热患者有降温标识或记录；体温不升有标识；脉搏短绌按要求记录 4 　 6、皮试结果填写正确（） 4 　 7、转科/床在原科室/床后加“→”并写上转至的科室/床　 2 　 医嘱单 出院病历医嘱单整理符合要求，签名用蓝黑笔；划线直，签名清晰，易于辨认。 2 　 护 理 记 录 1、眉栏填写完整、准确、记录应用医学术语、国际计量单位 2 　 2、字迹清晰，易于辨认，页面整洁、无涂改 4 　 3、护理记录单突出专科特点，每班书写时间不超过30分钟 6 　 4、入院评估当班完成，首次护理记录内容完整，无缺项；特殊告知有签字 4 　 5、新入院病人：危重病人每小时记录一次，一级护理连续记三班，二级及三级护理当班记录一次，转入病人和转出病人按要求记录转入和转出小结，病情变化时随时记录 4 　 6、手术病人：术前1天记三个班(白、晚、夜)，主要记录对病情的观察，术前准备情况；手术后根据麻醉方式及护理级别按时监测生命体征及病情观察记录； 4 　 7、病危、病重病人护理记录按要求书写：每小时监测T、P、R、BP一次，及时观察病情并记录；需记录出入量的，每24小时总结一次 10 　 8、患者病情有变化通知医生有全名、有时间记录 4 　 9、抢救记录在6小时内据实补记 4 　 10、出院小结：按要求书写 2 　 其 他 文 书 1、危重病人有护理计划单，病危病重医嘱开出后30分钟内建立危重护理记录单 4 2、有健康教育计划单、安全告知、压疮、跌倒、坠床的评估及告知，并按要求填写记录。 4 　 3、高危患者入院时压疮、跌倒、坠床的评估风险评估率达到100% 4 　 4、手术室：术前术后访视单、手术安全核查单、手术病人护理记录单、手术病人交接护理记录单，并填写齐全 4 　 5、其他：对实施高危诊疗操作或不配合实施护理操作时履行书面知情告知。 2 　 6、皮试结果双时间、双签名 4 　 7、其他特殊护理记录单按要求填写记录完整 4 　 出院病历 1、出院病历科室进行质控，病案首页有护士签名及质控日期 4 　 2、病历排序正确 2 　 分值：100分 得 分 　 备注：1.每周查2～3次，每月共检查10位患者，每位患者100分 2.合格率≥90％ 3.护理文书合格率＝所查90分以上合格病历/10 4.检查的病历最后与抽查的特一级、基础护理相符 存在问题 整改措施 复查情况 检查者： 201 年 月 日