第十五章 第二节 胃十二指肠疾病.pptVIP

早期胃癌 局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，不论其有无淋巴结转移 根据形态分为隆起型、浅表型、凹陷型 早期胃癌经手术切除治疗，预后颇为良好，小黏膜癌、浅表癌术后10年存活率可达90％ 普查人群发生率30～50％，一般16～24％ 病 理 早期胃癌肉眼形态 进展期胃癌 病理学概念：癌组织浸润到粘膜下层以下者均属进展期胃癌（advanced gastric carcinoma），一般称浸润肌层这为中期，超出肌层者为晚期胃癌 临床概念： TNM:T4或N3或M1中的任一项—晚期胃癌；非根治性手术:姑息切除,改道手术,探查术；根治术后复发转移又不能再手术切除者 病 理 胃癌肉眼形态 borrmannⅠ型（肿块型） borrmannⅡ型（溃疡局限型） borrmann Ⅲ型(溃疡浸润型） borrmannⅣ型（溃疡弥漫型） 乳头状腺癌 管状腺癌（高、中分化型） 低分化腺癌（髓样癌、硬癌） 印戒细胞癌 粘液细胞癌 组织类型 1.淋巴转移 (主要途径) 淋巴结 分三站16组 转移扩散 2.直接浸润 3.血行转移 ： 肝、肺、胰、骨骼 4.腹膜种植：常转移到直肠膀胱（或直肠子宫）陷窝、腹膜转移 癌性腹水及癌性腹膜炎、转移到卵巢、脐旁转移结节（玛丽.约瑟夫结节） 转移扩散 上消化道症状，早期缺乏特异性 上腹隐痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐 呕血与黑便、贫血、体重下降 体征 上腹部深压痛、肿块 左锁骨上淋巴结肿大 直肠指诊触及肠壁外肿块 腹水 临床表现 胃镜检查+病理活检 超声内镜检查 X 线钡餐检查 B超或C T 检查 肿瘤标志检测（CEA、CA199、胃蛋白酶原等） 检查与诊断 内窥镜（胃镜） 胃镜检查为诊断早期胃癌的有效方法 组织学检查：阳性率达95% 超声内镜图像 胃癌X 线钡餐影像 高选择性迷走神经切断术（highly selective vagotomy） 又称胃近端迷走神经切断术或壁细胞迷走神经切断术 做法是紧贴胃壁切断前、后迷走神经分布至胃底、体的分支，保留迷走神经前后干、肝支、腹腔支及分布到胃窦的“鸦爪”神经支 急性穿孔 ★ 1、病因：为溃疡突破浆膜所致 2、临床病理特点： 高酸、高碱性消化液刺激→化学性腹膜炎→“样板强直” →消化液溢出减少 、腹膜渗出液稀释→ 腹痛减轻→细菌侵入滋生 →细菌性腹膜炎→症状加重 病因和病理 临床表现 症状： a、穿孔多发于夜间空腹或饱食后， b、突发上腹刀割样剧痛，迅速波及全腹， c、并有生命体征改变 感染特点：发热、休克 体征 视诊：表情痛苦，倦曲位，舟状腹，腹式呼吸减弱或消失 触诊：全腹压痛、反跳痛、肌紧张（板状腹） 叩诊：肝浊音界缩小或消失 听诊：肠鸣音减弱或消失 临床表现 辅助检查 X线：膈下游离气体 血常规：WBC及中性粒细胞 腹穿：抽出白色或黄色混浊液体，可含食物残渣或胆汁 膈下游离气体 处理原则 非手术治疗 适应症：空腹穿孔、腹膜炎局限，无出血梗阻 措施：半卧位、胃肠减压、禁食、补液、抗生素应用、病情观察 手术治疗 单纯性穿孔修补术：老年年弱、穿孔时间长 胃大部切除术：继往有出血、幽门梗阻，疑为癌性溃疡者 护理措施★ 1.缓解疼痛 （1）禁食、胃管 （2）体位 （3）用抗生素 2.维持体液平衡 3.预防腹腔内残余脓胀 （1）体位：半卧位 （2）遵医嘱应用抗生素、控制感染 （3）保持腹腔引流通畅 大出血★ 1.病因：为溃疡侵蚀基底血管所致破裂 2.临床病理特征： 溃疡基底血管破裂→出血→呕血及柏油样大便→休克前期或休克期表现 血红蛋白值明显下降 病因与病理 临床表现 呕血、黑便？ 失血表现： 50~80ml，柏油样便 大于400ml，面色苍白、口渴、脉快； 大于800ml，休克症状：烦躁不安、脉细速、呼吸急促、血压下降 腹部体征：上腹部轻度压痛，肠鸣音亢进 辅助检查 纤维胃镜检查 实验室检查 血管造影 处理原则 非手术治疗 一般处理：禁食、留置胃管、休息、镇静、吸氧 补充血容量：输液、输血 止血：药物止血、内镜止血 胃镜下止血 手术治疗 指征:1.严重大出血，短期内出现休克 2.经非手术治疗出血不止或暂止血又复发 3.老年患者，血管硬化，难以自止 4.近期曾发生过大出血或合并幽门梗阻或穿孔 5.胃镜检查有动脉搏动性出血的 方式：胃大部切除术、贯穿缝扎止血术等 处理原则 护理措施★ 1.缓解焦虑、恐惧：清理呕吐物 2.维持体液平衡： （1）体位：平卧位，头偏向一侧 （2）补充血容量：建立通道 （3）止血：药物或冷盐水洗胃 （4）饮食：禁食，出血停止后可进流食 （5）严密病情观察及生命体征 瘢痕性幽门梗阻★ 病因： 幽门附近溃疡在愈合过程中，