儿科培训课件---水肿.pptx

中医儿科学第二十单元 水肿【概述】一、概念 小儿水肿是指体内水液潴留，泛溢肌肤，引起面目、四肢甚至全身浮肿，小便短少的一种常见病证。 根据其临床表现分为阳水和阴水。阳水多见于西医学急性肾小球肾炎，阴水多见于西医学肾病综合征。 阳水发病较急，若治疗及时，调护得当，易于康复，预后一般良好； 阴水起病缓慢，病程较长，容易反复发作，迁延难愈。 本单元水肿指急性肾小球肾炎所致的水肿。 急性肾小球肾炎简称急性肾炎，是儿科常见的免疫反应性肾小球疾病，临床以急性起病，浮肿、少尿、血尿、蛋白尿及高血压为主要特征。 本病多见于感染之后，尤其是溶血性链球菌感染之后。少数可由其他细菌、病毒等引发。 本病是小儿时期常见的一种肾脏疾病。 1.多发生于3~12岁的儿童，学龄期儿童多见，男性多于女性。 2.发病前多有前驱感染病史。 3.发病后轻重悬殊，轻者除实验室检查外，临床无明显症状；重者可出现并发症（高血压脑病、急性循环充血及急性肾衰竭）。 多数患儿于发病2~4周内消肿，肉眼血尿消失，血压恢复正常，残余镜下血尿多于3~6个月内消失。 古代医籍关于水肿的记载颇多。《内经》就有“肺水”、“脾水”、“肾水”、“风水”、“皮水”等记载。 《内经》提出的“开鬼门，洁净府”，即发汗、利小便，为治疗阳水确立了治疗大法。在此基础上，历代又增加了逐水、清热等多种治法。【病因病机】 本病的发生，外因为感受风邪、水湿或疮毒入侵，内因主要是肺、脾、肾三脏功能失调。 由于小儿感受风热、风寒，或患乳蛾、丹痧、疮疡病后，加之禀赋不足或素体差异，内、外因相合导致水液代谢异常，水湿潴留发为水肿。1.感受风邪 风为百病之长，常兼夹热、寒、湿邪，从口鼻或皮毛侵犯肺经，使肺失宣降，通调水道失职，风遏水阻，不能下输膀胱，风水相搏，流溢肌肤，发为水肿，是为“风水”。2.湿热内侵 肌肤患有疮疡疖痈、丹痧疹毒，风毒则内归于肺，湿毒则内归于脾。风湿热毒外袭肌表，内归肺脾，肺失通调，脾失运化，水湿内停，泛溢肌肤，引起水肿。3.肺脾气虚 肺脾不足，亦是发生水肿的重要因素。盖肺为水之上源，有通调水道之功，且水由气化，气行则水行；脾为土脏居中焦，有运化水湿之能，为水之堤防，脾健则水湿自能运化。小儿有肺常不足、脾常不足的生理病理特点。若素体不足，肺虚通调失职，气不化水，脾虚运化失权，土不制水，以致水不归经而横溢肌肤，产生水肿。 在本病的发展过程中，若水气内盛，上逆凌心射肺，产生心悸、气急暴喘；或邪毒逆陷心肝，出现昏迷、抽搐；甚则水毒闭阻，上则头痛呕恶、口中气秽，下则尿少尿闭，以致神昏、惊厥。此三者均为水肿之危重变证。综上所述，外感风邪，内传于肺，或疮毒入侵，内归肺脾；若阳水日久，损伤肺脾，则由实转虚，肺脾气虚。其病变部位主要在肺、脾、肾，变证可涉及心肝。其病机可概括为“其标在肺，其制在脾，其本在肾。”【临床诊断】1.前驱感染病史：本病发病前1~4周多由呼吸道或皮肤感染等链球菌感染或其他急性感染病史2.急性起病，急性期一般为1~4周3.浮肿及尿量减少：多由眼睑开始，逐渐遍及全身，皮肤光亮，按之随手而起，尿量减少，甚至尿闭。4.血尿：起病即有血尿，50%~70%为肉眼血尿，持续1~2周转为显微镜下血尿。5.高血压：30%~80%患儿病初有高血压，常为120~150/80~110mmHg。6.并发症：（1）高血压脑病：血压急剧增高，常见剧烈头痛及呕吐，继之出现视力障碍，嗜睡、烦躁，或阵发性惊厥，渐入昏迷，少数可见暂时偏瘫失语，严重时发生脑疝。具有高血压伴视力障碍、惊厥、昏迷三项之一即可诊断。（2）严重循环充血障碍：可见气急咳嗽，胸闷，不能平卧，肺底部湿罗音，肺水肿，肝大压痛，心率快，奔马律等。（3）急性肾衰竭：严重少尿或无尿患儿可出现血尿素氮及肌酐升高、电解质紊乱和代谢性酸中毒。一般持续3~5天，在尿量逐渐增多后，病情好转。若持续数周仍不恢复，则预后严重，可能为急进性肾炎。7.实验室检查： 尿检均有红细胞增多。 尿蛋白一般为+~3+，也可见透明管型、颗粒管型。 血清总补体及C3可一过性明显下降，6~8周恢复正常。 抗链球菌溶血素“O”抗体可增高， 抗脱氧核糖核酸酶B或抗透明质酸酶升高， 纤维蛋白降解产物增多。8.非典型病例可无水肿、高血压及肉眼血尿，仅发现镜下血尿。 非链球菌感染后肾小球肾炎，补体C3可不低。【辨证论治】一、辨证要点1．辨阴阳虚实 凡起病急，病程短，水肿以头面为重，皮肤光亮，按之即起者多为阳水，属实；起病缓慢，病程长，水肿以腰以下为重，皮肤色暗，按之凹陷难起者多为阴水，属虚或虚中夹实。2．辨常证、变证 凡见水肿，尿少，精神食欲尚可者，为常证。水肿见有尿少、胸满、咳喘、心悸，或见神昏谵语、抽风痉厥，甚则见有尿闭、恶心呕吐、口有秽气、衄血者，均为危重变证。二、治疗原则本病的治疗应紧扣急性期