医疗质量管理检查考核细则(医院、临床部).docVIP

PAGE \* MERGEFORMAT- 5 - 2011年度医疗质量考核评价标准 受检部门： 检查人： 二 受检部门： 检查人： 考评内容 考评方式 具体方法 备注 1.医疗核心制度落实到位，主要包括首诊医师负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、查对制度、死亡病例讨论制度、医生交接班制度、病历管理制度、病历书写规范、分级护理制度等。 查阅会议记录、人员名单和工作登统计等有关资料，召开座谈会，现场抽查内科、外科、门诊。 无技术建设规划、年度计划、工作总结。 2.手术、输血、特殊检查等项目向患者书面告知率达到100%。 缺少书面告知签字。 3.急救药品器材完好率达100%，专人专管。 完好率达不到100%，未设专人。 4.机关医疗值班、科室值班在岗在位，交接班记录规范完整。 值班不在位，记录有缺项。 5.医疗事故登记准确，报告及时，差错登记准确，发生率＜0.1%，发生医疗事故和差错及时上报和处理。 无医疗事故登记，弄虚作假或隐瞒不报。差错发生率每高于规定标准0.1%。 6.科室医用传呼系统，装置配套、畅通;有条件的设置无障碍通道。 医用传呼系统不符合要求。 7.每季度召开1次医疗工作质量分析会，每月进行1次质量讲评。 未建立质量管理组织，未定期召开质量分析会。 8.执业人员按相关法规取得相应资质，并在注册范围内开展执业活动。 随机抽查20人，医务人员无执业证书。 9.医院（临床部）、科室领导坚持查房制度，每周查房1次，有查房记录。 查房次数未达到规定次数，无查房记录，无查房记录。 三、药品器械管理工作 受检部门： 受检部门： 检查人： 考评方式 具体方法 备注 （一）药品供应管理工作 查阅资料，抽查处方及药品，召开座谈会，现场检查。 1.处方合格率达到100%。 处方合格率100%。 2.药事管理委员会定期召开会议，研究处理有关问题及时。 未定期召开药事管理委员会会议。 3.药品采购、供应有计划，采购渠道正规，审批手续完备，管理严格，无假冒、伪劣、变质药品。 无年度计划，采购渠道不正规，购入假、劣药品。 4.药库管理严格，设施配套，进出库手续齐全，定期清点，账物相符，无过期药品。 账物不符，有过期、失效药品。 5.抗菌药物使用符合要求，战备药品保管完好。 抗菌药物使用不符合要求，战备药材未按规定要求保管。 6.查对制度落实，药品调剂规程遵守严格，调配处方准确无误。 未按规定查对处方。 7.药品清点和消耗登记及时，核算准确，处方保管符合规定。 登记不及时、不准确，处方保管不符合规定要求。 8.制剂室设备齐全、配套，自制制剂符合操作规程，审批手续完备，有药检合格证明。 配制、使用无药检合格证明的制剂。 （二）特殊药品管理工作 抽查相关记录。 1、组织机构、规章制度 （1）成立毒麻、精神药品管理机构或指定专人负责。 未成立相应组织或未设立专人负责。 （2）相关制度健全：麻醉、精神药品专项检查制度，采购、运输、验收、储存、保管、发放、调配、使用、报残损、销毁、丢失及被盗案件报告、值班巡查等制度。 现场检查。 未健全相关制度。 （3）各类人员定期培训，熟知政策、法规。 抽查相关记录。 未工作人员对政策法规不熟悉，没有学习记录。 （4）开具麻醉药品和第一类精神药品处方的医师，必须经过培训、并考核合格，取得处方资格 随机抽查50份处方。 配制、使用无药检合格证明的制剂。 2、采购、储存 （1）麻醉、精神药品采购渠道合法，采购程序规范，库存合理。 现场检查，抽查相关记录。 采购企业资质不全。 （2）入库验收应双人签字，专用验收登记簿，要素齐全。 登记要素不齐全。 （3）储存实行专人负责、专库（柜）加锁，建立专用出入库账册，进出逐笔记录。 未设专人、专库（柜）、账目不符。 （4）麻醉、精神药品销毁程序规范。 销毁不规范。 3、调配、使用 （1）专人负责麻醉、精神药品调配，门急诊、住院药房等周转库（柜）每日结算。 现场检查，抽查相关记录。 结算不及时。 （2）《麻醉药品专用卡》办理程序及管理规范。 未办理《麻醉药品专用卡》。 （3）麻醉、精神药品处方管理符合要求，专用处方统一编号，专册登记，要素齐全。 随机抽查20份处方。 未使用专用处方，专册登记。 （4）麻醉药品、第一类精神药品用法和用量符合相关要求。 用法、用量不符合要求。 4、安全管理 （1）麻醉、精神药品库必须配备保险柜，门、窗有防盗设施。存有麻醉、精神药品的地点，如病房、手术室等配备必要的防盗设施。 现场检查。 未使用专用处方，专册登记。 （2）麻醉、精神药品管理实行批号管理和追踪。 用法