英大泰和人寿团体医疗保险操作办法.docVIP

　— PAGE \* MERGEFORMAT ２— — PAGE \* MERGEFORMAT １—　 英大泰和人寿团体医疗保险操作办法 为了进一步完善多层次的医疗保障体系，提高职工及退休人员的医疗保障水平，减轻患大病、重病员工的负担，经2013年 4月2日职工代表大会团组长联席会议讨论通过，厂（公司）于2013年9月16日与英大泰和人寿保险股份有限公司签订了“补充医疗保险协议”。为规范团体医疗保险管理模式，做好医疗费用报销工作，结合我厂（公司）的实际，制定本操作办法。 实施范围： 厂（公司）依法合规进行一次性补充医疗保险投保，与英大泰和人寿保险股份有限公司（以下简称英大人寿保险）签订的“补充医疗保险协议”规定的相关内容。 基本原则： 以全员保障为主，以解决职工就医负担为重点； 以基本医疗保险为主，以英大医疗保险协议为补充； 根据企业承受能力，及时适当进行调整。 保障方式： 根据就医需求，自行发生医疗费用后，按照本办法的相关规定，采用报销的方式，提高医疗保障水平。 享受对象： 在职职工、内退职工、退休人员及按国发〔1978〕104号文件规定的退职人员。 投保项目及报销内容： 投保项目 报销内容 报销金额 普通门急诊 员工在医疗机构产生的现金医疗费用：①医院门急诊的检查费、治疗费、药费；②药店现金购药费用； 在职1500元/人/年 退休2000元/人/年 45种慢性病 患有约定中45种慢性病的员工在医疗机构产生的现金医疗费用 ①医院门急诊的检查费、治疗费、药费；②药店现金购药费用 在职：2000元/人/年 退休：2500元/人/年 38种重大疾病 员工在医院门急诊产生的个人自付金额或检查费、治疗费、药费的现金医疗费用按比例报销。（包括地方大额门诊） 按90%报销 限额15万元/人/年 住院 员工住院治疗后，先从医疗保险报销，再由英大人寿按比例报销。 在职按85%报销； 退休按88%报销 限额15万元/人/年 六、报销流程： （一）普通急门诊、45种慢性病 1、报销人准备资料 （1）普通门急诊：理赔申请书、身份证复印件、医疗费用发票及医疗费用明细或处方。 （2）45种慢性病：理赔申请书、身份证复印件、医疗费用发票及医疗费用明细或处方、二级或二级以上公立医院出具的门诊手册、二级或二级以上公立医院出具的诊断证明书。 2、各单位综合管理员汇总本单位报销人员的资料，并报至英大人寿保险设在厂（公司）的服务专员处。 3、英大人寿保险服务专员审核资料，并就相关人员需补充的资料进行说明，指导报销工作。 4、英大人寿保险汇总报销资料，并报人力资源部审查、备案。 5、人力资源部审查无异议后，英大人寿保险开始报销。 （二） 持有地方大额门诊手册、38种重大疾病 1、报销人准备资料 （1）持有大额门诊手册：理赔申请书、身份证复印件、医疗费用报销分割单原件、大额门诊手册复印件、 二级或二级以上公立医院出具的门诊手册（或住院病历原件）。 （2）符合38种重大疾病：理赔申请书、身份证复印件、医疗费用发票及医疗费用明细或处方（或医疗费用报销分割单原件）、住院病历原件、二级或二级以上公立医院出具的疾病诊断证明书、确诊疾病必要的病理检验、血液检验、影像学检查及其他科学方法的检查报告。 2、本人或家属将准备好的资料提供至英大人寿保险服务专员，并填写“英大泰和人寿团体医疗保险重大疾病、住院报销审批表”，经英大人寿保险服务专员审核认可后，由英大人寿保险服务专员填写审核意见。 3、报销人所在部门审核报销人的考勤情况与就医时间是否一致，并在审批表上明确意见。 4、人力资源部对报销人的就医情况及英大人寿保险服务专员审核情况进行复核，并在审批表上批注意见。 5、厂（公司）后勤分管领导批准。 （三）住院 1、住院报销需准备资料 理赔申请书、身份证复印件、医疗费用报销分割单原件、住院病历原件。 2、按大同市医疗保险的相关规定，首先在大同市医保报销。 3、凭大同市医疗费用结算单原件到英大人寿保险报销，报销流程与持有地方大额门诊手册、38种重大疾病的报销流程一致。 三种报销流程详见附件四。 七、报销规定及时间： 1、职工报销的医疗费用的各项资料没有地域限制，但必须是全国的基本医疗保险定点医院或定点药点。 2、普通门急诊、慢性病、重大疾病三项责任不得重复申请，可根据个人情况择高申请。 3、住院责任可与普通门急诊、慢性病、重大疾病三项责任重复申请，其中住院与38种重大疾病重复申请后累计报销限额为15万元/人/年。 4、38种重大疾病与地方大额门诊手册病种重复的只能申报一种。 5、普通门急诊报销医疗费用发票必须是医保定点医院门诊医药费统一收据及同联费用清单，费用清单包括项目（品名）规格、单价×数量等，无同联费用清单不予报销，同联费用清单为中草药的需附带明细或复式处方。