课件：急性胸痛的诊治.ppt

* * 张力性气胸 辅助检查：Pa02降低，胸部X线可确诊； 处理：紧急胸穿抽气，胸腔闭式引流。 几种致命的胸痛 * 肺 栓 塞 症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕 厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧； 病史：多有高凝倾向； 体征：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音； 几种致命的胸痛 * 肺 栓 塞 辅助检查：胸部X线见梗死部位呈楔形致密影，底 部近胸膜尖端对肺门，约26％的病人ECG出 现SIQⅡTⅢ，血气分析Pa02降低,选择性肺 动脉造影和肺灌注显像可以确诊； 处理：溶栓(r-tPA)，抗凝，扩容。 几种致命的胸痛 * 转 院 指 征 既往稳定性心绞痛突然加重； 伴胸部压榨感，出汗，血压下降； 突然胸痛，一侧呼吸音减弱或消失； 既往高血压，突发胸痛，剧烈，注射镇痛剂无效； 伴气短、紫绀、呼吸困难、咯血、晕厥； 经适当处理不能缓解。 几种致命的胸痛 胸痛的鉴别诊断 器官/系统 危重症诊断 急症诊断 非急症诊断 心脏血管 急性心肌梗死 急性冠脉综合征 主动脉夹层 心脏压塞 不稳定心绞痛 冠状动脉痉挛 变异性心绞痛 心肌炎 心脏瓣膜病 主动脉瓣狭窄 二尖瓣脱垂 肥厚性心肌病 胸肺 肺栓塞 张力性气胸 气胸 纵隔炎 肺炎 胸膜炎 肿瘤 消化道系统 食道损伤 食道撕裂 胆囊炎 胰腺炎 食道反流 消化性溃疡 胆囊炎 骨骼、肌肉、关节 肌肉劳损 肋骨骨折 关节炎 肿瘤 非特异性胸壁痛 神经系统 脊神经根受压 胸廓出口综合征 带状疱疹 其他 心理性过度通气 经检查，明确诊断ACS的患者进入“ACS急诊处理流程”,不能明确诊断者需进一步排除其他可能的高危胸痛。 ACS的急诊处理流程 STEMI急诊处理 所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准： 首次医疗接触到记录首份心电图的时间≤10 分钟； 首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓 ≤ 30 分钟，直接PCI ≤90 分钟 (如果症状发作在120分钟之内或直接到能够实施PCI的医院，则≤60 分钟)。 2012 ESC STEMI指南 STEMI的急诊处理 吸氧（SaO294%） 镇痛（持续性胸痛）：吗啡1/3-1/2支皮下注射，15分钟后可重复 扩血管：硝酸甘油10mg静滴，除外Bp90/60mmHg or 右室心梗 抗凝：肝素or低分子肝素 抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服 转运至可行PCI的医院：90分钟内 就地溶栓：不能在90分钟完成转运的考虑就地溶栓（尿激酶 or rtPA） 尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后 NSTE-ACS急诊处理 NSTE-ACS 常规药物治疗 （抗血小板、抗凝、 硝酸酯、β阻滞剂） 高危 低危 行早期PCI 早期无创负荷试验 （+） PCI （-） 药物治疗 抗血小板： 阿司匹林负荷300mg，100mg维持 氯吡格雷负荷300mg，75mg维持 抗凝： 普通肝素or低分子肝素 维持到出院 早期诊断，准确危险分层， 早期识别高危患者， 根据不同危险分层 给予不同的治疗方案 不能明确诊断ACS的患者 需进一步除外其他高危胸痛 主动脉夹层 高血压病史 突发胸背及上腹部撕裂样疼痛 疼痛伴休克样症状，血压反而升高或正常或稍低 短期内出现主动脉瓣关闭不全或（和）二尖瓣关闭不全的体征，可伴有心衰 突发胸痛伴神经系统障碍、急性肾衰或急性心包填塞等 双侧血压不对称 胸片显示主动脉增宽或外形不规则 D-Dimer升高 确诊有赖于主动脉CTA、MRI或造影检查 主动脉夹层急诊处理 第一步处理 镇静,镇痛,吸氧,建立静脉通道 第二步处理 控制血压（硝普钠、乌拉地尔等） 抑制心肌收缩（β受体阻滞剂） 进一步处理 介入(支架)、外科手术 肺栓塞的诊断 变量 分数 易患因素 ? 既往深静脉血栓形成或肺栓塞病史 ＋1.5 近期手术或制动 ＋1.5 癌症 ＋1 症状 ? 咯血 ＋1 临床体征 ? 心率100次/分 ＋1.5 深静脉血栓临床体征 ＋3 临床判断 PE外的其他诊断选择 ? ＋3 临床概率（3级） ? 低 0-1 中 2-6 高 ≥7 Wells评分表 2008ESC肺栓塞危险分层 肺栓塞相关早期死亡风险 危险分层指标 休克或低血压 右心室功能不全 心肌损伤 高危　15% + （+）a （+）a 中危 3-15% - + + + - - + 低危 1% - - - 注：a有休克或低血压时