课件：外科临床思维训练.pptVIP

考虑如下 1. 胰腺炎，有时候临床血淀粉酶升高时间延迟，检验仪器也可能假隐性，可几小时后复查，血电解质会有帮助，必要时CT 2. 空腔脏器破裂，因有暴饮暴食和跌倒史，可能胃十二指肠或者空回肠破裂，后壁穿孔早期常X片阴性，需动态观察 3. 实质脏器破裂，此可能小，但最危重，须排外肠梗阻，此可能比实质脏器破裂大，但危险相对较小，可观察后常规处理 4. 急性阑尾炎，阑尾穿孔，饮酒后突发阑尾炎也不少腹腔有积液，腹膜炎症状，腹穿是常规，一旦异常就有手术指征 5. 患者是教师，此职业多有胃病，溃疡穿孔可能较大 6. 此外，心脏病变需排外，因急性心梗也可出现上述症状，常规心电图即可，异常找心内科会诊腹膜炎症状一旦确定（排外假“腹膜炎”，具有手术探查指征，根据最痛部位开口，切口宜大，右侧经腹直肌和正中切口较好） 分析 外伤，腹水，腹膜炎，而循环好，HB正常，推论非内脏破裂出血 淀粉酶正常，腹透阴性，无恶心呕吐，胰腺炎可能性小，这时应作腹穿（原则问题） 无尿如何解释？膀胱破裂可以解释一切 最后腹腔镜进去看是膀胱破裂了 Thanks 后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析 * * 临床思维的训练要点 从发病过程着手 以主要体征寻找病患部位和器官 依病生理机制推论 通过检查鉴别诊断和确诊 按照治疗原则和规程处理 对于待查或诊断不明确的病人要勇于怀疑 广度着手，深度着眼 正确的临床思维方式 疾病的本质是人体脏器和器官发生病变后的病理生理反应，并通过临床现象表现出来。因此疾病的各种症候是医生认识疾病的出发点，透过现象看到事物的本质。在具体实践中，具体病人的病情是客观的，但病人对病情的反映则是主观的，而且医生对病人病情的认识、思维和分析也是一项主观的反应。因此，医生和病人的主客观的认识具有双重性，在对疾病的判断中需要达成统一性。 误诊病例讨论1 患者，男，58岁，因翻车后腰部被挤压伤而入院。查体：全腹均有压痛、反跳痛及肌紧张。WBC15.6×109/L，腹透和腹穿均阴性。诊断急性腹膜炎，行剖腹探查术，术中发现小肠一处裂伤，行肠管修补术，术中还发现十二指肠外侧后腹膜血肿无渗液，未做进一步查而关腹，术后病情无明好转，2天后又出现急性肠梗阻症状。 于术后第3日行2次剖腹探察，发现后腹膜血肿系十二指肠横部裂伤。伤口横径为0.8cm。 　　本例误诊的主要原因：十二指肠损伤发生在腹膜外位时，因早期体征不明显故更易发生漏诊。没有做进一步的辅助检查，如做腹部平片，可发现腰大肌阴影或肾周围积气有助于诊断。 误诊病例讨论2 患者，男，70岁。上腹部疼痛2天，伴有恶心呕吐，停止排便排气1天，诊断肠梗阻入院治疗。查体：一般状态欠佳，下腹部较膨隆，未见肠型，肠音较亢进，下腹部有压痛，反跳痛不明显，腹透提示肠腔有积气，未见液平面，保守治疗2天，因腹痛加重而行剖腹探查术，发现阑尾又坏疽穿孔，肠管充血水肿。 　　本病例误诊的主要原因：(1)对老年人生理特点认识不足所致。因老年人腹壁松弛和肌肉萎缩，对疼痛反应又迟钝，所以腹壁刺激症状不典型，这可能因中枢神经原触突传递机制和周围神经的冲动速度减低所致。(2)本病例还提示人们，疾病的发生、发展可转归，必须运用主观认识与疾病的客观存在相一致的观点去分析病情，才能不断提高诊断率。 病例3 患者男，17岁，因右下腹痛一天伴恶心、呕吐入院，无明显诱因出现右下腹隐胀不适，无明显疼痛，无发热，大小便正常，未引起重视，而后出现阵发性右下腹痛，且伴恶心、呕吐，改变体位疼痛减轻不明显，无尿急尿痛尿频，无其他部位放射或牵涉痛，症状逐渐加重，有时稍感腹胀，仍无畏寒发热，既往身体健康，否认外伤史，无误食史，无结核病史、糖尿病。查体：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，右下腹肌略紧张，肝脾无肿大，右下腹压痛明显，麦氏点压痛、反跳痛明显，输尿管各点无明显压痛，肝肾区无叩击痛，肠鸣音稍弱，肛诊无异常发现。 续1 入院后查血常规提示白细胞和中性粒细胞均偏高，尿常规正常，肾功能及电解质均正常，心电图正常，腹部平片提示腹部肠管略有胀气，无膈下游离气体，未见明显液气平面，B超提示右下腹包块，倾向于阑尾位置，无积液。入院诊断：急性阑尾炎，完善相关检查及术前准备后，手术探查却见右下腹离回盲部约50cm处见回肠肿胀，颜色变暗红色，病变肠管长度约5cm，浆膜破溃且粘膜组织脆烂，且见有包裹性陈旧性血块，清除血块，分离粘连肠管及大网膜后，见一个很小的穿孔点，附近的回肠系膜血运较差，术中行病灶回肠切除术及肠吻合术，探及阑尾轻度炎症充血水肿，也行阑尾切除术。术后恢复良好 经验 该患者来院期间一直否认外伤史，手术中探查后追问病史，他不可能再隐瞒了，告知我们一周前被六个同学殴打，在家有痛也不敢说，两天后疼痛感觉好些，之后就是上述内