临床药师参与一例的重症肺炎患者药学监护.docVIP

标题： 临床药师参与一例重症肺炎患者药学监护 【病史简介】 初诊日期 2015 年 3 月 12 日 性别 男 年龄 60 岁 体重 50 KG 其他 身高：165cm 患者主诉及伴随疾病： 反复咳嗽、咳痰、憋喘8年，加重半月。 现病史：患者于8年前始每于受凉感冒后，即出现咳嗽，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠，易咳出，伴憋喘，活动后加重，无发热、乏力及盗汗，无胸痛、咯血，每次持续约10余天。于当地卫生室给予抗炎、平喘、化痰治疗可好转，不影响日常生活及劳动。每年发作次数不等，冬季多见。1年前因上述症状较重，于当地医院住院治疗，诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”，给予抗炎、平喘、化痰治疗10余天方好转。半月前受凉后上述症状加重，咳嗽，黄痰，憋喘，伴发热，体温38.5℃左右，伴畏寒，患者未在意，自行去北京打工，2013-03-01因憋喘加重，意识不清，就诊于中国人民解放军第三O九医院急诊科，给予气管插管、心肺复苏等抢救措施，后收入监护室，诊断“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”，次日拔管，给予“美罗培南 1g 静滴 q8h、甲泼尼龙 40mg静滴qd”等药物治疗6天，2015-03-07转入邹城市中医院，给予“头孢吡肟 2g 静滴 q12h 联合左氧氟沙星注射液 0.4g 静滴 qd 抗感染，地塞米松磷酸钠注射液 10mg静滴qd平喘，盐酸氨溴索氯化钠注射液 30mg 静滴 q12h化痰”等治疗，近4天患者憋喘较前明显加重，不能平卧，夜间不能入眠，活动耐力低下，伴发热，体温38.5℃左右，咳嗽，多量黄痰，不易咳出，伴心悸，纳差，经积极治疗，症状缓解不明显，为进一步诊治转入我院，急诊给予“0.9％氯化钠注射液250ml+二羟丙茶碱0.5g静滴 st”，以“慢性阻塞性肺疾病 肺心病”收入院。发病来，患者饮食睡眠差，大便正常，小便色黄，体重较前无明显变化。 既往病史和家族史： “高血压病”2年，收缩压最高170mmHg，否认冠心病、脑血管病、糖尿病、慢性肾脏疾病病史，无乙肝、肺结核等慢性传染病史及其密切接触史，无重大外伤、及手术史，无输血史，无食物、药物过敏史 既往用药史、过敏史：（包括治疗用药、治疗时间、给药方案、疗效评估、不良反应等） 服用“利血平 1片 bid”降压， 血压控制在130～140 /90-95mmHg ，已停用2周，无食物 、药物过敏史，无药品不良反应发生史。 体格检查：T36.5℃，P130次/分 R25次/分 BP166/83mmHg，脉氧83％。神志清，精神差，憋喘貌，口唇紫绀，咽充血，桶状胸，两肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及较多湿啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿 。 实验室检查：2015-03-12血气分析：PH：7.47，PO2：34mmHg，PCO2：52mmHg，HCO3－：37.8mmol/L,BE：11.8mmol/l（我院?标本号61） 影像学检查：2015-03-01? 胸部CT:双肺纹理增粗、纹理，双肺散在小片状高密度影，肺气肿，气管插管术后（中国人民解放军第三O九医院?检查号 最终诊断： 重症肺炎 侵袭性肺真菌病 慢性阻塞性肺疾病 II型呼吸衰竭(好转) 慢性肺源性心脏病 低蛋白血症 肝损害 电解质紊乱 低钠低氯血症 治疗和转归： 好转 【主要诊疗过程及诊断】（提示：主要诊断过程、药学服务、药师参与药物治疗的切入点及参与过程的描述） 患者入院期间主要体温变化见图1： 图1患者体温趋势图 患者入院期间主要实验室检查见表1： 日期 白细胞（×10^9/L） 中性粒细胞比率（%） 红细胞沉降率（mm/h） C-反应蛋白（g/L） 丙氨酸氨基转移酶(U/L) 天门冬氨酸氨基转移(U/L) 白蛋白（g/L） 肌酐(umol/L) 痰涂片