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吉林省科学技术成果 鉴定申请表 成果名称： 成果完成人： 完成单位（盖章）： 申请鉴定日期： 年 月 日 吉林省科学技术厅 二O一二年九月制 一、项目鉴定基础信息 成果名称 完成单位 名 称 所在地 通讯地址 邮 编 单位类别 □企业 □科研机构 □高等院校 □事业单位 □技术创新联盟 □其它 隶 属 □中直 □省直□其它 参加单位1 名 称 所在地 参加单位2 名 称 所在地 项目负责人及 主要参加人 项目 负责人 姓 名 性别 出 生 年 月 学 历 学位 身份证号 职 务 职称 电 话 工作单位 邮 箱 第一 参加人 姓 名 性别 出 生 年 月 学 历 学位 身份证号 职 务 职称 电 话 工作单位 邮 箱 第二 参加人 姓 名 性别 出 生 年 月 学 历 学位 身份证号 职 务 职称 电 话 工作单位 邮 箱 通过本项目实施取得的成果 专利 国外专利 项；国内专利 项，其中发明专利 项，其他 项。 标准 技术标准 项，其中，国际标准 项，国家标准 项，行业标准 项，企业标准 项。 其他 新产品（或农业新品种） 个；新工艺 个；新装置 套；新材料 种；计算机软件 个；论文论著 篇（部）； 获得：□质量认证体系证书 □ 国家相关行业许可证。 通过本项目实施取得的经济效 益 经济 效益 新增产值 万元；新增利税 万元。 其他 通过本项目实施获得的奖励 获得国家级科技奖励 项，奖励名称： ，获奖等级 ； 获得省级科技奖励 项，奖励名称： ，获奖等级 。 在本项目基础上，获得的国家、省相关计划支持 获得国家相关计划立项支持 项，获得经费 万元； 获得省相关计划立项支持 项，获得经费 万元； 成果的影响 及作用 □形成自主研发能力 □突破关键技术 □试点示范 □规模生产 □推广应用 □其他 二、研究（或开发、转化、实施、建设）内容和解决的关键技术（或创新点） 三、成果取得的经济、技术指标 四、项目参加人员 项目负责人 姓 名 性别 年龄 所在单位及部门 职 称 现从事专业 在本项目中承担的主要工作 主要参加人 参加人员 五、鉴定资料目录 （下拉选择） a.工作报告 b.技术报告（同时提供原始记录） c.国内外技术对比分析报告 d.技术指标测试（测产、检测）报告 e.经济和社会效益分析报告 f.查新报告 g.项目实施单位的实施情况报告或用户使用报告 h.资金使用报告 i.项目实际完成的研究（实施）的内容，达到的技术、经济指标情况表。 六、网评专家意见 专家姓名： 单位： 现从事专业： 职务/职称： 意见： 专家姓名： 单位： 现从事专业： 职务/职称： 意见： 专家姓名： 单位： 现从事专业： 职务/职称： 意见： 七、项目鉴定审核意见 项目相关管理处室及分管厅领导意见 经办人： 处长（主任）： 分管厅领导： 计划处及分管厅领导意见 经办人： 处长： 分管厅领导：