课件:病历书写课件:病案书写如何适应新形势.pptVIP

课件:病历书写课件:病案书写如何适应新形势.ppt

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*/62 谢 谢 聆 听! 后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考,实际情况实际分析 主要经营:课件设计,文档制作,网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 秉着以优质的服务对待每一位客户,做到让客户满意! 致力于数据挖掘,合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面,打造全网一站式需求 * * * */62 手术安全核查制度 手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方,分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前,同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 本制度所指的手术医师是指术者,特殊情况下可由第一助手代替。 */62 手术安全核查制度 手术患者均腕带标示以便于核查患者身份信息 手术安全核查由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》。如无麻醉医师参加的手术,则由术者主持并填写表格。 本制度适用于各级各类手术,其他有创操作应参照执行。 */62 围手术期记录 手术后 手术后首次病程记录由参加手术的医师在术后及时完成 手术记录:24小时内完成,术者或由术者委托的第一助手完成,术者应签名 术后连续三天病程记录,术后三天有术者或上级医师查看病人的纪录;病理检查报告单或介入检查报告单 麻醉记录单、麻醉医师访视纪录 */62 术后首次病程记录 在患者术后即刻完成 其记录内容如手术起止时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式要与手术记录内容一致 术后注意事项是指对患者术后应当特别注意观察的病情变化、可能发生的并发症等 术后对特殊患者要随时查看,对转ICU的患者,术后3天内,术者至少有2天与ICU主管医师共同查看患者,由ICU主管医师书写查房记录 */62 出院(死亡)记录 入院时情况要求包括主要病史、症状、体征、 重要辅助检查结果、治疗情况 诊疗经过要求简明扼要总结住院期间主要检查 与诊断经过;总结住院期间主要的治疗方法及疗 效(对一些特殊治疗如洋地黄的应用等要写明其用 法、应用天数、有无副作用,以供复诊参考) 要体现住院期间诊断治疗方案合理,符合诊疗 规范要求 入院诊断、出院诊断应与病案首页一致 */62 知情同意书 手术知情同意书、麻醉知情同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查、特殊治疗同意书等应当由患者本人签署同意书,患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属签字的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 */62 附:医疗机构管理条例实施细则 特殊检查、特殊治疗:是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动 (一) 有一定危险性,可能产生不良后果的检查和治疗; (二)由于患者体质特殊或者病情危险,可能对患者产生 不良后果和危险; (三) 临床试验性检查和治疗; (四) 收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。 */62 知情同意书 对病人应加强告知 医患沟通、授权委托书、特殊检查、治疗、手术同意书 医保病人特殊治疗、特殊用药同意书 病危通知书、自动离院告知文书、放弃抢救患者近亲属的意见及签名 高价值医疗耗材使用同意书 */62 医嘱说明 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名(护士签名与未签名不一样)。 一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。 */62 医嘱说明 每项内容开头不空格,各行对齐,医嘱单上要有医嘱医师和执行护士亲笔签名 一组药物若要停用其中一种时,要全部停止此组医嘱,在开新医嘱 应注明药物的剂量、剂型及给药途径 一次临时执行完成的开临时医嘱,一次以上的开长期医嘱 不能分装的水剂、膏剂、专供特殊病人使用的整合或整瓶药品在临时医嘱上记账,用法在长期医嘱上注明 */62 关于破伤风抗毒素医嘱开具的规定 破伤风抗毒素注射液 皮试( — ) 破伤风抗毒素注射液 1500u im 破伤风抗毒素注射液 皮试( +) 破伤风抗毒素注射液 1500u im 签名 时间 破伤风抗毒素脱敏

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