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浅谈医院医疗保险管理对医院发展促进作用 贵州省毕节地区医院吴艳霞王俊 摘要：随着各种医疗保险政策的相继启动，医疗保险覆盖面随之扩大，给医院带来 了机遇，也带来了挑战。为此，医院必须加强医院医疗保险管理服务工作，对于规范医 疗行为、控制医保费用的增长，方便患者就医，解决群众看病难、看病贵的问题，提升 医疗质量和医院整体管理水平，促进医院发展，维护和谐社会，都有着十分重要的作用。 我院是一家集医、教、研、防于一体的三级综合医院。承担着全区及周边省份数百 万人民的基本医疗和急、危、重症病的医疗救治重任。为了推动医疗制度的改革，自2001 年以来，开始实行科学化、规范化的医院医疗保险管理工作，为医院赢得良好的社会效 益和经济效益，大大地促进了医院的发展。我院在多年来的管理工作中积累了一些宝贵 的经验。现把这些经验与大家一起交流： 一、当前我国医疗市场的现状 自2001年始，国家相继启动了城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险及 城镇居民基本医疗保险(新型农村合医疗保险在2006年底开始启动，城镇居民医疗保 险在2009年元月开始启动)。随着国家医疗制度改革的逐步推进，各种医疗保险工作相 继铺开，医疗保险的覆盖面也随之扩大，目前各类参保人员已达90％。医疗保险覆盖面 的扩大给医院带来了机遇，也带来了挑战。一方面，解决了改革开放以来广大人民的基 本医疗保障问题，在很大程度上缓解了“因病致贫、因病返贫这一突出的社会矛盾， 保障了人民的健康，增加了医院病源，为构建和谐社会发挥了重要作用：另一方面，随 着人们健康意识的增强，卫生服务的需求也相应提高，加之医疗保险经办机构的参与， 基本医疗保险制度的实施，标志着医院与患者之间不再是原来的单纯提供医疗服务和支 付医疗费用的关系，而变成了医院、医保机构、患者三方的关系，医院、医保机构、患 者处于同一医疗保险与服务运行系统中，医院的最终目标是做好医院医疗保险管理服务 工作，不断提升医院医疗保险管理服务水平，满足广大患者不断增长的医疗服务需求的 同时，减少费用支出，医院就能获得最佳的社会效益。良好的社会效益促进医院快速发 展的重要因素。加强医院医疗保险管理是医院生存和发展的重要保证。 二、我院医疗保险管理服务工作的做法 (一)健全医院医疗保险管理组织 医疗保险管理是医院管理的重要组成部分。这项工作的完成，需要掌握相应的专业 知识，它的建立和健全需要相应的专业管理人员去完成，如果管理人员对各类新医疗制 度不掌握熟悉、不适应，就很难实现管理目标，医疗保险工作很难开展。为此，医院高 度重视，专门成立医院医疗保险管理科，由专职的具有临床资深经历的副主任医师、主 管护师、财务人员等负责医院医疗保险管理工作。 (二)科学化、规范化、制度化的医疗保险管理 1．管理程序制度化是根本。任何科学的管理都离不开相应的规章制度，医院医疗保 险服务工作也不例外。为了让我院医疗保险管理工作比较规范、有序的开展，医保科组 织全体成员认真系统学习国家医疗保险政策有关规定的相关内容，深刻剖析各种规定， 逐条梳理，全面掌握医疗保险政策的精神，并由分管院长带队外出到提前启动医院医疗 保险管理工作的医院参观学习，借鉴他们的经验，结合我院实际，制定出我院医疗保险 工作中各级各类人员的职责及各部门管理制度，并督促严格落实。 -229- 2．注重医院医疗保险政策宣传，全员参与，发挥团队精神是基础。医疗制度的改革 对大家来说都是一种新生事物，只有充分认识了才能正确地运行。首先，医院将各种医 疗保险的有关规定、《药品目录》、《诊疗目录》制成小册子，下发到科室，人手一册， 采取组织集中学习、个人自学、大屏幕播放等形式，要求全院职工对各种医疗保险政策 的知晓率达100％；其次，医护人员在医疗保险政策执行过程中，严格执行医保规定的告 知制度，让广大参保人员对相关医疗保险政策充分了解，明白消费；再次，由医保科负 责做好各种医疗保险政策咨询解答的跟进工作。 3．制定科学规范可行的管理方案是关键。富有成效的医院医疗保险管理服务工作与 切实可行的医保管理实施方案是分不开的。对此，医保科必须认真剖析、深刻吃透国家 各种医疗保险政策及与各种医疗保险经办机构签定的医疗服务协议条款的有关规定的 同时，必须熟悉掌握卫生行政部门对医院医疗行为的有关法律法规、国家物价部门对医 院医疗服务收费的相关规定，结合本院实情，在确保医疗安全的前提下，找出让患者实