国际严重脓毒症和感染性指南.pptVIP

指南的特点：① 鲜明的循证医学特点 指南多项建议是以2001年国际脓毒症论坛公布的建议为基础，采用修订的Delphi分级标准（见表1），将建议分为A～E5个等级（A级为最高等级），从而表明每项建议所依据文献证据的支持程度，充分体现了循证医学的特点。 指南的特点：② 指南以临床实用性为目的 指南中并未提及近年引起重症治疗专家们注意和甚多基础研究所提及的抗内毒素抗体、抗细胞因子治疗、一氧化氮、已酮可可硷、环氧化酶抑制剂等。 指南讨论的临床热点问题： ⒈初始液体复苏治疗 ⒉血管加压药治疗 ⒊正性肌力药的应用 ⒋激素应用 ⒌机械通气 ⒍应激性溃疡的预防 ⒎深静脉血栓形成的预防 ⒏血液制品的应用 ⒐血糖控制 ⒑抗菌治疗 ⒒肾替代治疗 ⒓碳酸氢钠治疗 ⒔镇静、止痛和神经肌肉阻断剂 ⒈液体治疗 1.1初始液体复苏治疗 一个随机、设对照单中心研究已证明，感染性休克的急诊患者早期目标治疗可改善存活率。 对严重脓毒症或脓毒症引起的组织低灌注综合征（低血压或乳酸酸中毒），一经诊断应立即开始复苏，而不应等到收入ICU后再开始治疗。 通过血乳酸升高可以识别出一个高危的、尚无低血压、但已有低灌注的患者。 ①中心静脉压在8～12 mm Hg； ②平均动脉压≥65 mm Hg， ③尿量≥0.5m·kg-1hr-1； ④中心静脉或混合静脉血氧饱和度≥70%。 针对上述目标，最初6h的复苏可以降低28d内死亡率。 一致认定，中心静脉血氧饱和度等于混合静脉血氧饱和度。 机械通气患者的中心静脉压的目标值应更高，即达到12～15 mm Hg，腹内压增高者与此类似。 虽然，脓毒症患者的脉率加快由多重原因所致，但升高的脉率随液体复苏而下降则是血管充盈改善的标志。 在最初6h，液体复苏已使患者中心静脉压达到8～12 mm Hg，而中心静脉（或混合静脉）血氧饱和度尚未达到70％时，推荐输注浓集红细胞，使红细胞压积达到30%以上和/或静脉输注多巴酚丁胺（其最大量可达20μg·kg-1.min-1）。 此方案已被证明可改善存活率。 属B级建议 1.2液体选择 液体复苏可用晶体或胶体液，缺乏前瞻性研究，孰优孰劣尚无循证医学资料支持。 根据临床研究的荟萃分析，应用晶体液或胶体液对一般患者和外科患者并无临床预后的差异，这对脓毒症患者显然是可以通用的。 由于晶体液分布容量较胶体液大得多，因此用晶体液复苏时，达到同一终点需要更多的液体，且可导致更严重的水肿。 属C级建议 2.血管加压药 2.1小剂量多巴胺---保护肾功能? 一大规模随机试验和荟萃分析对比了小剂量多巴胺和安慰剂对危重症患者治疗的效果，发现无论是初期疗效（峰值肌酐、尿量、肾替代治疗需求、肾功能恢复正常时间）还是相继预后（存活率、ICU留治时间、住院时间、心律失常）二者均无不同。 故不支持使用小剂量多巴胺滴注并不能以保护肾功能的目的用于脓毒症的治疗。 属B级建议 2.血管加压药治疗 2.2低血压的首选药物:去甲肾上腺素或多巴胺 虽然尚无高质量证据证明哪个更好，但人类和动物试验显示： ①肾上腺素有加快心率和损害内脏循环的不良效应； ②新福林的缺点在于它降低心搏量，加快心率； ③多巴胺因增加心率和心搏量而提高平均动脉压和心排血量。多巴胺对心脏收缩功能不良者特别有用，但可引起心动过速并致心律失常 ④去甲肾上腺素由于其缩血管效应而可提高平均动脉压，与多巴胺比较，心率变化不大，但较少增加心搏量。去甲肾上腺素在逆转感染性休克患者的低血压方面较多巴胺更有效； ⑤二者均可用做感染性休克低血压时升压一线药； 属D级建议 3.正性肌力药的应用 不推荐为增加心脏指数（CI）而使之达到一个预定的高值水平。 两个大的试验（包括ICU内严重脓毒症）未能证明使用多巴酚丁胺而使氧供超过正常所带来的益处。 复苏的目标应该是达到充分氧供或避免血流依赖性组织缺氧。 4. 激素应用 4.1大剂量激素应用? 对于严重脓毒脏或感染性休克，不应使用300mg/d以上的皮质激素。 两个随机、前瞻性临床试验(属A级建议)和两个荟萃分析的结论是：为治疗感染性休克或严重脓毒症而使用大剂量皮质激素是无效或有害的。 可能有理由因内科情况，而非为治疗感染性休克而使用大剂量皮质激素。 4.1小剂量激素应用? 感染性休克患者已经充分补液，但仍需血管加压药才能维持血压时，推荐静脉内给以皮质激素，如氢化可的松200～300m/d，分3～4次使用，共用7d。 一个多中心、随机、对照研究（RCT）显示，严重感染性休克且有相对肾上腺皮质功能不全（用ACTH后可的松增加≤9μg/dl）患者休克的复苏率显著增加，死亡率下降。 另两个小样本RCT显示，激素对逆转休克有显著效果。 三组患者均已补足液体且给以血管加压药。 属C级建议 5. 机械通气 潮气量和平