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出凝血结果分析的逻辑关系 沃芬医疗 赖建禧 普遍关心的几个问题： 1、术前筛查，凝血功能正常，但有出血？ 2、高凝状态的病人，用什么指标判断？ 3、APTT延长，一定是出血风险吗？ 4、D-二聚体高，怎么解读？ 逻辑推导的要素： 1、充分的已知条件 2、逻辑推导能力 已知A+B=100, 问：B具体是多少？ 提出问题 比 解决问题 更重要！ *  病史 体征 实验室指标 出凝血分析第一步 *  出凝血分析第二步——定位 核心要素 具体项目 血管 完整性 ？ 一期 止血 血小板 凝块 血小板的数量功能 VWF 二期 止血 纤维蛋白凝块 促凝系统：凝血常规四项、 因子检测、XIII定性试验、FM 抗凝系统：PC、PS、AT 病理性物质：LA、抗磷脂抗体 纤溶 过程 降解 纤维蛋白 与纤溶系统激活相关的一切酶类， 降解产物：DD、FDP * 凝血瀑布学说 TF XII IX XIIa IXa VIIIa XI Ca++ X II 纤维蛋白原 纤维蛋白 IIa PF3 内皮细胞 XIa Xa Va VIIa PF3 Ca++ IIa = 凝血酶 凝血途径 （记忆版） 3 7 12 9 8 纤维蛋白原：1 Fibrin 2 11 10 +5 （十五的） 月亮 凝血酶原 山鸡：呵呵！ 被我咬伤，那可就是外源性的啦！ 鳄鱼（21）：我也学天狗吃月亮！ 婴儿（12） 筷子（11） 酒吧（98） 一个婴儿在地上捡了一双筷子，爬到酒吧里找吃的。 凝血功能病例分析基础：PT和APTT 10 5 2 12 11 9 8 7 （血浆流动状态）Fib 纤维蛋白(血浆凝固) APTT：对相关因子缺乏，普通肝素和狼疮抗凝物敏感，与低分子量肝素无相关性。 PT：对相关因子缺乏和华法令（维生素K拮抗剂）敏感。其中INR仅用于维生素K拮抗剂的监测，与其他疾病无关。 PT : 试剂若含肝素抑制剂，将对一定浓度的肝素不敏感。 维生素拮抗剂（华法令）：抑制因子2、7、9、10、PC、PS的活化，对已经活化的因子无效。 肝素：灭活因子2a、10a。 狼疮抗凝物：属于抗磷脂抗体（9和8的复合物，10和5的复合物， 都需要磷脂的参与）, 功能：消灭磷脂。 病人血浆+APTT试剂 病人血浆 +PT试剂 凝血功能病例分析基础： Fib与TT 纤维蛋白原 纤维蛋白 干扰 血浆： 肝素 类肝素 水蛭素 催化 干扰 血浆中FDP 试剂比较 含凝血酶 肝素抑制剂 血浆稀释 Fib 过量 有 1：20 TT 标准量 无 原倍 （本身质量有问题或数量不足） 备注：与其它凝血因子的缺乏与否完全不相关 Fib: 试剂的设计以降低一切干扰因素为目的，以便得到最真实的 Fib含量检测结果。 TT: 实验的目的是尽可能地检测出血浆中的异常干扰因素。 * 因子抑制物检测 cli 病人血浆 PT 和/或APTT 延长 + 混合纠正实验: 无孵育或 37°C孵育2小时 -重复混合标本PT 和/或 APTT 1 份 + 1 份 没有纠正 纠正 怀疑有抑制物 存在 (LA 或特异因子抑制物) 怀疑因子缺乏 筛选实验和混合纠正实验 正常参考血浆 单个凝血因子下降到约40%以下时 凝血时间延长。 在不存在抑制物时，混合血浆的因子浓度至少是50%。 混合纠正实验的理想模型 延长 正常 筛选试验、纠正试验、诊断试验 纠正试验 ⅩⅢ、 因子轻度缺乏 出血症状 有 无 Ⅷ、Ⅸ、 Ⅺ、vwf Ⅶ Ⅻ、PK、HMWK Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅴ 10 5 2 12 11 9 8 7 Fib 纤维蛋白 TT PT APTT 无使用华法林，无肝病 TT 10 5 2 10 5 2 12 11 9 8 7 Fib 纤维蛋白 VWF FM (纤维蛋白单体) 促凝系统 D-dimer 纤溶酶 PLG 纤溶系统 PC PS APC AT 肝素 ＋ 抗凝系统 抗凝系统 * Plasmin Spontaneous Thrombin Fibrinogen (Fg) Fibrin Monomer (FM) XIIIa Fibrin Polymer Fibrin degradation products (FnDP) Stabilized Fibrin Polymer 纤维蛋白生成与降解 Fibrinogen degradation products (FgDP) Plasmin * 纤维蛋白相关因子(FRM) 的相互关系 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白单体(FM) 纤溶酶 纤维蛋白 纤溶酶 FDP DD FDP （注意：FM是体现凝血酶作用于Fib的早期标志物，而