课件：骨与关节的化脓性感染课件.pptVIP

二、慢性血源性骨髓炎 概念：急性骨髓炎经治疗不彻底，出现死骨、死腔及经久不愈的窦道者成慢性骨髓炎，一般病程均超过三个月。亦有一开始就呈慢性表现者。 急性骨髓炎转变为慢性阶段的原因(1)急性期未得到彻底控制。（2）低毒性细菌感染。 病理改变 死骨的形成：死骨不能吸收的原因，死骨较大，血运障碍。 死腔残留：形成过较大的脓肿。死骨的残留 窦道形成：脓肿与死骨排异反应。长时间刺激，窦道周围软组织硬化色素沉着、皮肤可恶变成鳞状上皮癌。 细菌学变化 以金黄色葡萄球菌为主 绝大部分病例为多种细菌的混合感染，A型与非A型链球菌，绿脓杆菌，变性杆菌，及大肠杆菌。今年来，革兰氏阴性菌引起的骨髓炎增多。儿童还可见嗜血属流感杆菌。 临床表现 病变不活动阶段：可以无症状；病变骨失去原有形态，肢体增粗及变形。皮肤菲薄色暗淡，有多处疤痕，有长期不愈的溃疡和窦道。肌肉萎缩纤维化，可有关节挛缩。 急性发作期：疼痛、皮肤出现红、肿、热、痛。体温升高。 警惕窦道口周围皮肤恶变。 放射学变化 早期：虫蛀样骨破坏与骨质疏松，逐渐出现硬化区。 晚期：层状骨膜反应、骨质致密，有死骨、死腔。CT 可显示小的脓腔和死骨；部分病例可经窦道造影显示脓腔。 慢性骨髓炎的X线表现 诊 断 根据病史及临床表现不难 如有窦道排除过死骨更易 普通X线片便可确诊 必要时可行CT检查 慢性骨髓炎的治疗 慢性骨髓炎的治疗以手术治疗为主 手术原则：清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔。（手术名称：病灶清除术） 手术指证：有死骨、死腔及窦道流脓者 手术禁忌证（1）慢性骨髓炎急性发作时， （2）大块死骨形成而包壳骨尚未充分形成者 手术方式 不重要骨骼可行切除术如肋骨、腓骨。 肢端骨髓炎骨质毁损严重，不可能完全清除者，或皮肤有恶变可行截指（趾）术。 病灶清除+碟形术 +肌瓣填塞术 +置管冲洗术 三、慢性骨髓炎的几种特殊类型 局限性骨脓肿（Brodie‘s abscess) 硬化性骨髓炎（Carre‘s osteomyelitis) 创伤后骨髓炎 1、局限性骨脓肿 常发生于长骨的干骺端，多见于胫骨、股骨和肱骨。 原因：细菌毒力不大和病人的抵抗力较高。 病理：脓肿的内容物初期为脓液或炎性渗出液，中期为炎性肉芽所替代，后期则为感染性瘢痕组织。 局限性骨脓肿的临床表现 通常无急性血源骨髓炎的病史 病程迁延、持续数年。 劳累、外伤出现局部疼痛及皮温升高。使用抗生素后炎症表现迅速控制。 少数病例炎症不能控制穿破流脓。 X线表现：干骺端囊性病变，周围有硬化区。 局限性骨脓肿X线表现 治 疗 偶有发作者可保守治疗观察 反复发作者应手术。手术清除脓肿，植骨。 2、硬化性骨髓炎(Carre’s osteomyelitis) 病因：尚未完全清楚，一般认为是骨的低毒性感染，刺激骨组织出现强烈的成骨反应。以胫骨为好发。 临床表现：起病缓慢，局部疼痛，皮温升高。骨骼变形增粗。使用抗生素症状减轻。 X线表现：病变骨增粗、畸形，髓腔消失，骨内有小的透亮区。 硬化性骨髓炎的X线表现 硬化性骨髓炎的治疗 急性发作期：应用抗生素，因骨质硬化药物难以达病变部位效果差。 手术治疗：清除小脓肿。 3、创伤后骨髓炎 定义：常见开放性骨折术后的感染，闭合骨折或其他骨关节手术后的感染。分为为急性和慢性。感染多在骨折端附近。 分型：急性髓腔内感染；裸露骨质的慢性感染。 临床表现：急性髓腔内感染表现和急性血源性骨髓炎相似。裸露骨质的慢性感染往往有骨坏死、缺损和骨折不连接。一般全身表现轻微。 创伤后骨髓炎的治疗 急性期：1、立即敞开创口充分引流。以免脓液进入髓腔扩散。2、全身使用抗生素。3、分次清创，彻底清除坏死、感染组织及异物。4、适当外固定。 慢性期：1、清除失活骨质，消灭创面。2、治疗骨缺损击骨不连。 第二节 急性化脓性关节炎（acute suppurative arthritis) 定义：关节内的化脓性感染。多见于儿童，好发于髋、膝关节。 病因：常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，可占85%左右，其次为白色葡萄球菌，淋病双球菌、肺炎球菌和肠道杆菌。 细菌进入关节的途径：1、血源性传播，2、临近关节的化脓性病灶直接蔓延至关节，3、开放性关节损伤感染，4、医源性感染。 化脓性关节炎的病理变化 病理变化大体分为三个阶段 1、浆液渗出期：细菌侵犯滑膜，滑膜充血、水肿，白细胞浸润和浆液性渗出。关节液清亮，内有较多白细胞。关节软骨没有破坏，如治疗及时，不遗留任何关节功能障碍。 2、浆液纤维素渗出期：病变继续发展，滑膜炎症进一步加重，血管的通透性进一步增加，大分子物质如纤维蛋白渗出，关节液中白细胞，细菌含量增多。纤维蛋白附着在关节软骨上，影响关节软骨的代谢，白细胞释放的大量溶