课件：儿童慢性咳嗽的病因解析与诊断与哮喘维持期的治疗.ppt

* 单病因82.1%，二病因15.4%，三病因2.5% * PNDS引起的咳嗽是指鼻腔或鼻窦的炎性分泌物倒流入咽刺激咽腔的神经反射形成，但临床中我们无法判断这种咳嗽是由PNDS刺激咽腔引起，还是直接由于一些环境变化导致咽腔炎症反应和激惹反应直接刺激咳嗽受体引起的咳嗽反射，而于PND无关，因此，美国胸科医师协会（2006）认为上气道咳嗽综合征比PNDS更适合解释这些问题，因此用慢性上气道咳嗽综合征UACS代替PNDS GERC临床特征: 阵发性咳嗽，有时剧咳，常发生于夜间；症状也可出现在饮食后，喂养困难，部分患儿伴有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛；可以导致患儿生长发育停滞或延迟 正常食管腔内pH4；胃酸返流pH4 24h食管pH4的返流次数; 返流时间5 min的次数; 最长返流时间; 总、立位、卧位pH4的时间占监测时间 的百分比, Demeester积分 美国胸科医师学会(American College of Chest Physician,ACCP) 支气管肺泡灌洗液（BAL）细胞学检查和病原微生物分离培养 明确病因，对因治疗是根本 二、药物治疗 祛痰药物 N-？ 抗组胺药物 H1受体拮抗剂和氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等。 抗菌药物 明确细菌、非典型病原菌，可用抗菌药物。 平喘抗炎药 糖皮质激素、β2受体激动剂、M2受体阻断剂、白三稀受体拮抗剂、茶碱等。 促胃动力药和H1受体拮抗剂, 调整生活方式 镇咳药 病因不明前不宜用，婴幼儿不宜用。 AC变应性咳嗽 美国胸科医师学会ACCP建议………… * 那么，在非特异性气道炎性疾病的病理生理过程中，糖皮质激素扮演什么样的角色呢？它是通过多种途径和多个环节起作用的。 它可以通过减少炎症细胞的数目，干扰和阻断炎症细胞的浸润，抑制炎性介质的合成，等等，从而控制非特异性气道炎性疾病。 由于糖皮质激素作用的全面和作用途径的多样，国际公认它是控制气道非特异性炎症的首选药物。 Chaudhuri R在2004年发现吸入性糖皮质激素有效治疗CVA的炎症和气道高反应。吸入性ICS也能显著降低气道高反应性。既然吸入性ICS能降低炎症和气道高反应性，那么有没有直接是实验证明它能够有效预防CVA进展为典型哮喘呢？ 是的，有的， Fujimura M在2003年就有实验证明了之一设想。实验分实验组，使用二丙酸倍氯米松N=35 进行治疗，对照组未使用，实验结果显示实验组只有5.7%的患者进展成为了典型性哮喘，而对照组进展为典型哮喘的比例达到了30%。 * 吸入性ICS是有效的， ACCP建议：对于吸入糖皮质激素及支气管舒张剂效果不佳者，在排除了低依从性或其它相关因素后，可在治疗升级为全身应用皮质激素前，加用白三烯拮抗剂。 与其他吸入装置相比，雾化吸入对患者协同性无要求，潮式呼吸即有效，可使用高剂量，可调整剂量，不释放CFC，可同时辅助供氧，可实现联合药物治疗。 心因性咳嗽 (psychogenic cough ) ACCP建议：儿童心因性咳嗽只能在除外抽动性 疾病，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到 改善才能诊断 咳嗽特征对心因性咳嗽只有提示作用，不具有 诊断作用 临床特征和诊断线索 年长儿多见，咳声响亮，日间咳嗽为主 专注于某事或夜间休息时咳嗽消失 常伴有焦虑或躯体其它症状 不伴有器质性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因 美国胸科医师协会(ACCP) 背景 慢性咳嗽的常见病因及临床特点 慢性咳嗽的诊断原则 慢性咳嗽的治疗原则 咳嗽变异性哮喘的治疗 哮喘维持期的治疗 主要内容 儿童慢性咳嗽病因的诊断原则 完整正确的病史采集与体格检查 根据病史选择相关检查 先常见病后少见病 先简单后复杂 先无创后有创 无法检查者可先进行诊断性治疗 根据治疗反应确定病因，无效者选择进一步检查 儿童慢性咳嗽的辅助检查 常规胸部X线片 肺功能检查，包括支气管激发试验：5岁 耳鼻喉检查: 鼻咽镜、鼻窦平片或CT、鼻咽侧位片 支气管镜 BAL细胞学检查和病原微生物分离培养 组织活检 诱导痰：痰嗜酸性粒细胞计数 24小时食道pH值监测 其它 过敏检测: 血清TIgE和sIgE、SPT PPD BAL 支气管肺泡灌洗液 背景 慢性咳嗽的常见病因及临床特点 慢性咳嗽的诊断原则 慢性咳嗽的治疗原则 咳嗽变异性哮喘的治疗 哮喘维持期的治疗 主要内容 儿童慢性咳嗽的治疗原则 针对病因 明确病因，病因治疗 对症治疗 病因不明，试验性治疗 强调治疗后随访和再评估：观察、等待、再评估 伴有痰，应以祛痰为原则，不能单纯止咳 未明确病因前不主张使用镇咳药 各种类型的咳嗽禁用可待因治疗 2岁以下儿童禁用异丙嗪作为镇咳药物 儿童慢性咳嗽的治疗