课件：中医科查房.ppt

* * * * * * * * * * 中医科教学查房 2018-2-28 护理措施 护理诊断 查体汇报 病史汇报 专科知识 目录 专科知识 定义 乳腺恶性肿瘤：是由正常组织发生基因突变而来，起源于乳腺上皮组织的恶性肿瘤被称为乳腺癌；起源于乳腺非上皮组织的恶性肿瘤，是乳腺肉瘤。 分类 临床表现 肿块：首要表现，多见于乳房外上象限 疼痛：仅有部分患者出现不同程度的疼痛。 皮肤破溃：肿瘤晚期 皮肤形态改变：酒窝征（早期） 橘皮样变 乳头改变：内陷或抬高，临床可见两侧乳头不在同一水平 乳头溢液：血性溢液 常见症状 全身表现：消瘦 贫血 乏力 恶病质 并有相应的远处器官转移症状。 病史汇报 基本资料 姓名：黄河 性别：女 年龄：46岁 床位：46 民族：汉族 籍贯：温州 婚姻：已婚 文化程度：本科 职业：公务员在职 入院时间：2018-02-22 入院诊断： 乳腺恶性肿瘤 住院号：1107660 主诉 现病史 发现右乳肿块4年，为化疗。 患者4年前无意中发现右侧乳房有一约鸡蛋大小肿块，局部无红肿热痛，无畏寒发热，乳头无溢液、溢血、凹陷、皮肤无溃疡，无橘皮样变;患者遂来我院就诊，因发现乳房肿块无明显增大，后拒绝接受治疗。34月前为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊，门诊拟“梗阻性黄疸”收入肝胆外科，予保肝，抗肿瘤等治疗，行PTCD术退黄，并行乳腺肿块穿刺术治疗，明确诊断为“乳腺恶性肿瘤”。从2014-9-6开始进行化疗治疗。期间患者出现癫痫，伴双下肢乏力，头颅MR提示脑转移。现患者双下肢肌力较前好转，无明显头晕，恶心，无四肢抽搐，为求继续化疗，今拟“乳腺癌全身转移”收住入院。 简要病史 既往史 34月前行PTCD术 乳腺恶性肿瘤术后。 01 11项戈登形态 02 03 04 05 健康认知：患者发病时能够积极予以治疗。 营养代谢形态：患者食欲无改变。 排泄形态：便秘，排尿正常。 认知感知形态：清醒。 自我感知：患者对疾病及治疗充分了解，配合检查。 母亲肝癌，父亲肺癌，哥哥肝癌。 否认高血压、糖尿病、乙肝、结核病等病史， 青霉素过敏，过敏反应为皮试阳性 PTCD、乳腺恶性肿瘤术后 托马斯跌倒风险评估：7分 入院情况 双下肢肌力4级 右侧胸部有静脉输液港 NRS疼痛评分：1分 部位：腰、背部 性质：钝痛 T 37.2℃，P 78次/分，BP 117/91mmHg，R 20次/分 07 08 09 10 11 06 角色关系形态：与家庭其他成员均和睦，邻里关系融洽。 性生殖形态：育1男。 应对应激形态：患者应对能力一般，有较好家庭，社会支持系统。 价值信仰形态：佛教。 睡眠形态：夜眠正常。 活动运动形态：卧床。 辅助检查 2018.1.25 MR: 脑内多发转移瘤，副鼻窦炎症 CT:肝脏多发囊肿，两侧少量胸腔积液， 左侧会阴可疑等密度结节影 彩超：BI-RADS VI类 辅助检查 2018.2.22 血常规：嗜酸性粒百分数0 ↓单核百分数0.128 ↑ 单核 绝对值0.8×10*9/L↑ 血生化 ：白蛋白35.6g/L ↓ 总蛋白57.4g/L ↓肌酸激酶 15U/L ↓ 血清磷0.87g/L ↓ 尿素氮肌酐比值31.1 ↑ 乳酸脱氢酶248U/L ↑ 凝血功能常规 ：D二聚体0.66mg/L ↑ 凝血酶时间150.7 秒↑ 活化部分凝血活酶62.7秒 ↑ APTT比值 1.74 ↑ 肿瘤标志物 ：糖类抗原60.9U/ml ↑ 癌胚抗原10.3ug/L ↑ 甲状腺功能：三碘甲腺原氨酸0.51mmol/L ↓ 2018.2.23尿常规：白细胞44 /ul↑ 尿PH7.5 ↑ 尿胆原+尿白细胞+ 治疗措施 饮食：普通饮食 提高免疫力：参麦 营养：乐凡命、辰佑、力文 降低颅内压：甘露醇、地塞米松 保胃：耐性 抗眼部感染：红霉素眼膏 促进创面愈合：金扶宁凝胶 化疗的辅助：