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泌尿系统损伤 福鼎市医院泌尿外科 施继鼎 目的要求： （1）掌握肾损伤的病理、临床表现、诊断和治疗原则。 （2）掌握尿道损伤的病理、临床表现、诊断和处理原则。 （3）熟悉输尿管损伤、膀胱损伤的临床表现、诊断和治疗原则。 泌尿系统损伤以男性尿道损伤最多见，肾、膀胱损伤次之，输尿管损伤最少见。 泌尿系统各脏器受到周围组织和器官的良好保护，一般不易受伤，多为全身严重损伤的合并伤。 泌尿系统损伤的主要表现为出血和尿外渗。 肾创伤 【概述】 肾脏深藏于肾窝，受到周围结构较好的保护：在肾的后面有肋骨、脊椎和腰肌，前面有腹壁和腹腔内容物，而其上面则被膈肌所罩住，周围有较厚的脂肪垫，正常肾脏有1～2cm的活动度，故肾脏不易受损。 但从另一方面观察，后面的骨质结构也可以引起肾损伤，如下位肋骨骨折的断端可穿入肾实质；肾脏被挤于脊柱和其横突之间而受到损伤。 【病因学】 一、开放性损伤：多见于战时火器贯通伤或刀刃伤、平时则戳刺伤，多合并有胸、腹脏器损伤，伤情复杂而严重。 二、闭合性损伤：其致伤原因分为直接暴力和间接暴力。 （一）直接暴力：后腰或上腹部受撞击或挤压可造成肾脏损伤，暴力来自后方或前方可使肋骨突然前移或肾脏突然后移、作用于肾脏而招致损伤。多见于交通事故，土坡倒塌或从高处坠落腰腹部着力于硬物上，此为最常见的原因（图1）。 （二）间接暴力：高处跌落，足部或臀部着地及急剧刹车所产生的减速性损伤，这种间接暴力可引起肾蒂的撕裂或肾盂输尿管交界处破裂（图2） 三、医源性肾损伤 此外 、“自发性”肾破裂：有病理改变的肾脏（先天性或后天性器质性疾患如肾积水、肿瘤、结核或肾囊性疾病）受轻微外力作用亦可造成肾破裂。 　 【病理改变】 根据肾损伤的严重程度可以分为（图3）： 一 肾挫伤 损伤仅局限于部分肾实质，形成实质内瘀斑、血肿或局部包膜下小血肿，肾包膜及肾盂粘膜完整，如涉及肾集合系统而有少量血尿。一般症状轻微，愈合迅速。 二 肾部分裂伤 是肾实质挫裂伤。如伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。如肾盂肾盏粘膜破裂，则可见明显的血尿。内科治疗，大多可自行愈合。 三 肾全层裂伤 肾实质严重深度挫伤，外及肾包膜，内达肾盂肾盏粘膜，此时常伴有肾周血肿、血尿和尿外渗。有时肾脏之一极可完全撕脱，或肾脏严重裂伤呈粉碎状--粉碎肾。这类肾损伤症状明显，后果严重，均需手术治疗。 四 肾蒂损伤 较少见，肾蒂血管撕裂时可致大出血、休克，多危及生命。对冲伤常使肾动脉在腹主动脉开口处内膜受牵拉而破裂，导致肾动脉血栓形成，使伤肾失去功能。 晚期病理改变包括 因尿外渗形成的尿囊肿； 血肿、尿外渗引起的组织纤维化,压迫肾盂输尿管交接处导致肾积水； 开放性肾损伤偶可造成动静脉瘘或假性肾动脉瘤； 部分肾实质缺血或肾蒂周围纤维化压迫肾动脉,引起肾血管性高血压。 【流行病学】 肾损伤的发病率是不高的。肾损伤占住院病人总数的0.03～0.063%。肾损伤常是严重多发性损伤的一部分。在一组意外伤亡的326例尸解中，发现肾损伤36例（11%）。国内报告腹部损伤病例中，肾损伤占14.1%；腹部穿透伤中，肾损伤为7.5%。但实际上肾损伤的发病率要比这些数字所表示的为高。因为严重的多发性损伤病例常忽视了肾损伤，而轻微的肾损伤常不伴有严重症状而被漏诊。 肾损伤大多见于20～40岁的男性。这与从事剧烈体力劳动和体育活动有关。男女病人数之比约4∶1。 婴幼儿的肾损伤比较常见。有人统计，每2000例住院儿童中，即有1例肾损伤，而15岁以下的儿童占所有肾损伤病例的20%。在婴幼儿中性别对肾损伤发病机会的影响不明显。这和解剖特点有关： ①婴幼儿肾脏相对较大，位置较低； ②保护性的肾周脂肪较少，肌肉也不发达； ③具有缓冲作用的肾周筋膜发育不全，肾脏直接依靠着相当紧张的腹膜； ④有时患者有先天性肾积水、肾胚胎瘤等疾病而易发生损伤。 【临床表现】 肾损伤的临床表现颇不一致，与损伤程度有关。合并其它器官损伤时，肾损伤的症状可能不易觉察。 其主要症状有 （一）休克 严重肾损伤、肾蒂裂伤或合并其他脏器损伤时，因损伤与大量失血常发生休克。其程度依伤势和失血量而定。 （二）血尿 90%以上肾损伤的患者有血尿。 轻者为镜下血尿，但肉眼血尿较多见，严重者有大量血尿。 没有血尿不能除外肾损伤的存在。 尿内血量的多少也不能断定损伤的范围和程度。 肾盂损伤、肾血管受伤（肾动脉血栓形成、肾蒂撕脱）、输尿管断裂或被血块堵塞时，尽管伤情严重，但血尿可不明显。 部分病例血尿可延续很长时间，甚至几个月。 （三）疼痛 肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血或尿外渗可引起患侧腰、腹部疼痛。这种痛感是由于肾实质损伤和肾被膜膨胀所引起。 如伴腹膜破裂大量尿液、血液流入腹腔，或合并腹腔脏器损伤，