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病历基本信息 从师病历 基本信息 初诊 诊断治疗 复诊 其他信息 医案 名老中医： 卢化平 服务处所:宁夏银川市中医医院 临床学科： 中医内科 病历编号：LHP036 患者基本信息 姓 名： 张树政 性别：男 民族，汉族 出生年月： 1941-02-12 婚 况： 已婚 职业：农民 籍贯： 宁夏回族自治区吴忠市中宁县 现住址： 中宁县 文化程度： 初中 职称：无 职务：无 个人嗜好： 无 既往史： 体健无病 个人史： 出生于宁夏，居住条件好。 过敏史： 否认药物及食物过敏史。 婚育史： 适龄结婚，育一男孩。 家族史： 无 初 诊： 2003-12-04 主 诉： 反复血尿三天。 现病史： 患者三年前无诱因突发肉眼血尿，经口服氟哌酸则肉眼血尿消失，但尿RT示：BL0 3+-4+。期间稍受凉或劳累则肉眼血尿复发，无明显腰痛、腰酸、浮肿症，疲乏无力，稍劳则气短汗出，近年来消瘦明显，纳少，二便自调，就诊时为肉眼血尿。质淡红,舌苔白,脉细迟 查体: BP:ll0/70mmHg心肺（一）特殊切诊:双肾叩击痛（一） 本次采用的实验室检查结果： 尿RT：BL0 3+镜检 红细胞1-2/HP 辨证论治：患者长期反复尿血致气血亏耗，脾气不足，脾主统血，脾虚则 血失统摄而溢出脉外，另脾虚日久则中气下陷，亦可致出血。脾主肌肉，脾虚则无力输精于肌肉，肌肉失养故出现消瘦、疲乏无力。 中医诊断：尿血（中气不足、血失统摄） 西医诊断：血尿待查 治则治法：健脾益气、 养血摄血 药物治疗：补中益气汤 处方：生芪15g党参12g白术10g陈皮10g升麻10g柴胡10g当归12g白芍10g桂枝10g生姜10g炙草l0g 2剂 二诊： 2003-12-06 病情：仍疲乏汗出，后背窜痛，肉眼血尿已消除。质淡红,舌苔薄微黄,脉细缓.实验室检查：尿RT:BL0 3+镜检：无红细胞.前方加10g茯苓15g生龙牡各30g生茜草12g 4剂 三诊： 2003-12-11 病情：疲乏汗出减轻，无肉眼血尿。质淡红,舌苔薄微黄,脉细缓.实验室检查： 尿RT：BL0 2+镜检：红细胞0白细胞偶见/HP前方去柴胡加三七3g。4剂 治疗结果：好转 按: 患者反复发作肉眼，镜下血尿三年，伴疲乏无力，稍劳汗出，稍受、面色无华，一派虚象。长期失血则耗气伤血致气血不足。脾主统血，脾虚则血失统摄，溢出脉络而尿血。故治疗当健脾益气，升阳举陷，使中气充实则血自可止，用补中益气汤加减。黄芪、党参、白术健脾益气以助后天且培补中气，当归益气养血，柴胡、升麻升阳举陷，陈皮行气和胃，以防补气升提壅滞气机，桂枝、白芍以调和营卫，与黄芪、白术相合有固表止汗作用，炙草养心补虚调和诸药。由此可见，此方即可补气健脾治疗气虚之本，又可升提下陷阳气，以升清降浊，恢复气机的升降平衡而达到止血目的。使补而不滞，见效更快。复诊过程中坚守治则不变，在补中益气养血摄血基础上加入茜草、三七以凉血止血标本兼顾，加入防风、茯苓、生龙牡主要针对汗出过多症。取玉屏风散以益气固表止汗，茯苓利小便而减少汗之来源，生龙牡以镇心敛汗，防止汗止耗气伤阴，于病不利。