护理文书质量控制.pptxVIP

护 理 文 书 质 量 控 制;护理文书： 护士为病人所提供的护理书面证据，是诊疗记录的一部分。　　　　　;护理文书是病历的组成部分，是护理工作的重要档案资料。护理文书管理是护理信息管理的内容之一。 特别是新的《医疗事故处理条例》颁布后，对医疗护理文书提出了更加严格、更加规范的要求。2008年6月重庆市卫生局下发的《护理文书规范》是护理文书管理的依据，必须严格遵照执行。 “如何充分发挥护理文书的作用”－－临床面临的挑战;提高病人的安全性——保障医务人员的安全;主要内容;什么是护理文书? 护士对其所参与了的工作留下的文字材料、图表、符号等。 ;一、概述;（一）组 成;（二）功 能;记录的形式;优点： 减少了重复记录，节约了时间，直接提供了病人状态改变的证据，护士对需记录的任何事情均无疏漏，利于多学科合作。 缺点： 制定标准化的护理和病人真实的生理、心理、精神反应的提示项目很困难，一旦有疏漏院方将承担违背了标准护理的法律解释。 ;9-24 7:50精神较好。诉皮肤搔痒，以胸部和四肢为甚。查皮肤黄染， 胸部有抓痕，并可见十余个充血性丘疹，有三个丘疹有脓头。为 病人擦澡后，将有脓头的丘疹涂以安尔碘。给病人止痒酒精，必 要时自行涂于掻痒处。嘱病人剪短指甲，已执行。 责任护士记录 10:00病人每日进食约6-7两，除22日用药后排便少量，一直未排 便。检查腹部可触及较硬包块，考虑为便秘所致。给病人用生理 盐水清洁灌肠。15分钟后病人排出块状粪便约400克。便后病人 感觉舒适。 病人连续2天夜间约1:00左侧鼻腔出血，量不多，为5-10毫 升左右。出血前没有征兆，无用手挖鼻等。病人感到干燥。病人 经济条件较好，建议病人买加湿器，增加室内湿度。病人同意， ＊＊＊ ;优 点： 能依时间顺序完整地记录病人的个人信息，全面反映病人出现的各种问题、采取的护理措施及其效果。 缺 点： 耗费时间，对于没有经验的护士容易遗漏重要信息。;应用PDCA循环模式;一份精确的护理文书可以使病人、护士和其他医务人员均能从中受益。 ?;（三）护理文书书写规范;4、护理文书书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用原色笔双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每篇护理记录错字不超过三字。 5、护理文书应按照规定内容书写，并由相应的合法执业人员（注册护士）签名。实习护士书写的，应当经过本科室的注册护士审阅、修改并签全名。 ;? ６、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后６小时内据实补记。 　７、住院手术病人应有手术记录单。 　８、护理记录的主要内容必须与医生的病历记录相吻合。 　９、患者死亡后应于６小时内在护理记录单完成死亡小结。 　１０、每次护理记录后护士应签全名。;（三）护理文书的书写要求; ; ;（一）体温单;（二）医嘱单;（三）护理记录单;举例： 有这样一篇报道,有一气管切开患者,夜班护士做气管内套管清洗,但未记录,患者凌晨死亡,家属以气管内套管清洗次数不够而造成窒息死亡为由与医院发生纠纷。 由此可见必需的记录是不能少的。 摘自《中国护理管理》;2、涂改、笔误、重抄、模糊； “左侧”写为“右侧”, “孕妇”写为“产妇”, “病人主诉伤口疼痛, ??”写为“未诉…, 当出现错字修改较多时,为保持页 面整洁,重抄记录单,－－ 一个人的笔迹书写连续不同班次的护理记录,甚至模仿他人签名,影响护理记录的真实性。 ;?真实性欠缺 1、凭主观记录； 不认真询问病史及观察病情,或凭对病人的主观感觉随意记录,导致记录与病情不符。 例 如: 未测量的生命体征却有数据记载,未做的治疗提前作了记载。 ;2、医护记录不符； 例 如: 对皮