长好医院病区工作流程.pptVIP

病区医生部分诊疗工作流程与医院格式文本 汤群理 请医生记住： 不要复制他人病历到接诊病人的病历上，所有新接诊病人都有要重新书写病历。 鉴别诊断与诊疗计划可复制后进行修改。 A、病友入院时： 1）《住院登记证》可和三大常规粘贴在一起。 （检验报告分二部份粘贴，三大常规粘贴一张，其他检验报告粘贴一张）。 A、病友入院时： 2）住院部入院处填写首页至入院途径前，各科护理部协助进行，入院处要及时补录相关信息；发现病人名字错误或其他基本信息错误时及时通知并督促入院处更正。 医护人员每种格式文本的相关内容均要点击自动生成，防止前后不相符。（病室医护人员录入可能会造成信息前后不一致）。 A、病友入院时： 3）入院时护理部谈话签字文本： 《住院病人告知书及护理评估》（每间病房贴一张《住院病人告知书》，可只需一份患方签字存档）、 《年长住院病友全天候陪护告知书》（65岁及以上住院病人填写）、 《劝阻住院患者外出告知书》或《中途离院病友风险告知书》； A、病友入院时： 4）医师谈话签字文本： 《入院医患谈话记录》、 《授权委托书》（如探查术、疑难复杂的手术等）、 《入住重症监护病房（ICU）知情同意书》、 《病危告知书》（病重危字改重字）、 《病史采集记录单》； A、病友入院时： 《城乡居民参保人员不予补助项目知情同意书》、 《城镇职工参保人员自费项目知情同意书》、 《基本医疗保险住院申请审批表》等； A、病友入院时： 《入院医患谈话记录》，此谈话系一般告知，拷贝首次病程记录的相关内容 （65岁及以上住院病人有基础病变可常规下病重），再增加可能发生的并发症、意外、预后及病重等内容； A、病友入院时： 《病史采集记录单》对提供的病史有疑问时填写，把入院记录中的相关内容拷贝过来。 A、病友入院时： 病危或病重患者下《病危（重）告知书》，并要有相关医嘱，诊疗计划中也要有病危或病重内容， 对病情较重或年龄较大、患多种器质性病变的病人要单独下《病重告知书》 (病危（重）告知书在先，入院医患谈话记录在后)。 B、病友住院期间： 1）输血需填写《临床输血申请单》和 《输血及血液制品知情同意书》。 B、病友住院期间： 2）手术需填写《手术知情同意书》 和《手术安全核查表》， 手术同意书必须患者本人签名与压印；患者不会或不能签名时，患者压手印，并由患者亲属写明压印系“患者何侧那个手指的压印”；患者亲属还要在亲属栏内签名； B、病友住院期间： Ⅱ类手术不论是否急诊或择期均应填写《 --科手术前讨论记录单》，手术指征必须明确与准确，以教科书和专著为准； 要有根据的适应证，无绝对禁忌证，而且是最佳方案，达到挽救生命、解除梗阻、改善症状、恢复功能、预防并发症、防止恶变等目的； 手术指征与计划不能混淆；手术治疗应写手术全名。 B、病友住院期间： 探查术或术中发现新情况或改变原定手术方式及术前谈话不一致的需填写《术中谈话及手术同意书》； 手术要填写《手术部位确认单》； 拒绝或放弃医学诊疗填写《拒绝或放弃医学诊疗风险告知书》； B、病友住院期间： 使用内置耗材填写《使用内置医用耗材知情同意书》； 实施麻醉填写《麻醉同意书》;《麻醉前访视记录》，《麻醉后访视记录》； 手术中冰冻切片填写《快速病理检查知情同意书》等。 B、病友住院期间： 3）使用特殊抗菌药物填写《特殊使用级抗菌药物临床使用会诊单》； 有创诊疗、操作填写《有创诊疗、操作知情同意书》； 化疗填写《肿瘤化学药物治疗知情同意书》， 使用麻醉、第一类精神药品填写《麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书》。 B、病友住院期间： 自费病人（或城乡居民与城镇职工参保人员）使用贵重药品及耗材填写《贵重药品及耗材知情同意书》 （也可填写到 《城乡居民参保人员不予补助项目知情同意书》、或《城镇职工参保人员自费项目知情同意书》中 ）； B、病友住院期间： 产科住院填写《产科处理同意书》、 《分娩记录》、 《平产产后病程记录》、 《胎儿超声波检查局限性风险告知书》、《新生儿出生记录》、 《阴道分娩同意书》等。 B、病友住院期间： 血液净化填写 《血液净化知情同意书》、 《深静脉管置入术知情同意书》； 病人出院时连同《医院血液净化记录单》等均应送到病室，夹入病历一同归档， 门诊病人血透年末整理装订后交病案室。 B、病友住院期间： 4）申请会诊填写《会诊单》； 也可采用先短信形式后电话邀请与确认（未回信息时）；短信可采用照相后发送，也可写上床号、患者姓名、医生的工号和密码发送（若担心泄密，事后可修改密码）。 B、病友住院期间： 急会诊直接电话通知。申请全院性会诊发短信到医务科，只写科室、床位、姓名、时间、参加人员（医务科可转发）。 下病危或病重发短信到医务科或大内科、大外科主任，只写