江苏省中医病历书写规范手册具体要求.docVIP

第二节住院病历格式及说明 住院病历 病区 床号 住院号 姓名： 职业： 性别： 工作单位： 年龄： 住址： 婚姻： 供史者(注明与患者关系人 出生地： 入院日期： 年 月 日 时 民族： 记录日期： 年 月 日 时 发病节气： 主诉：简要叙述病人就诊时最突出的症状和时限，不可以诊断代替症状，如有一 个以上的主要症状应按出现的先后列岀。 现病史：叙述患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间 顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点 及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况 的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因 或诱因。 主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部 位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受 检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号 (“”)以示区别。 发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、 情志、二便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起 一段予以记录。 既往史：记述患者过去的健康和疾病情况。内容包括： 预防接种及传染病史。 药物过敏史：应当记录引起过敏的药物名称、用法、过敏的表现形式、 治疗方式等。 外伤及过敏史：有无手术及外伤史，有无食物及药物过敏史。 输血史：记录输血原因、量、次数等。 既往一般健康状况及疾病的系统回顾。 呼吸系统：有无慢性咳嗽、喘息、咳痰、咯血、胸痛、发热、盗汗史。 循环系统：有无心慌、胸闷、心前区压痛、头晕及晕厥病史，有无高血压 史。 消化系统：有无食欲不振、反酸、暧气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、 腹泻及黑便史。 泌尿系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多及颜面浮肿史。 血液系统：有无苍白、乏力、皮下瘀血及出血点、鼻血史。 内分泌系统及代谢：有无发育畸形、性功能改变。第二性征变化及性格改 变。有无闭经泌乳、肥胖等病史。 免疫系统：季节性喘促、过敏史，是否经常出现过敏性皮疹、尊麻疹史。 骨骼及肌肉系统：有无关节及肌肉的红、肿、热、痛和活动障碍史。 神经系统：有无意识障碍、肢体痉挛、感觉异常及运动异常史。 精神系统：是否经常出现失眠、紧张、多虑、不悅、恐惧、压抑。 个人史： 患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区。 居住环境和条件。 生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点。 过去及目前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触 史等。 其他重要个人史。 婚育史：记录结婚年龄，配偶的健康状况，如已死亡应述明死亡原因及时间。 女性患者要记录经带胎产情况。月经史记录格式为： 行经期（天） 月经生育史：初潮年龄 末次月经时间（或绝经年龄）。 月经周期（天） 3?6天 例如：14 2006年11月30日（或50岁）。 28?30天 生育史应包括妊娠次数、生产次数及生产情况（包括流产、引产），避孕药 的使用情况及绝育手术等。 家族史：记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况。病故者应写明死 亡年龄及死亡原因。家族中有无类似患者，注意家族中有无肿瘤、高血压病、心 脏病、糖尿病、精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录。不应写“无特殊 记载”。 中医望、闻、切诊:记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。 体 格 检 查 （1）T： °C, P： 次/分， R： 次/分， BP： / nuiiHg （2） 一般情况：发育（正常、不正常）与体型（匀称型、矮胖型、瘦长型）， 营养状态（良好、中等、不良），意识状态（清醒、模糊、请妄、嗜睡、昏睡、 昏迷），面容与表情（急性、慢性、贫血、肝病、肾病、甲亢、病危、满月等）， 望神、望色、体位（自动、被动、强迫、辗转），步态（走路时的频率、节律、方 式和姿态）。 （3） 皮肤黏膜：弹性、颜色（潮红、苍白、发纟甘、黄疸、色素沉着、色素脱失）; 湿度与出汗；皮疹（斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、尊麻疹）；皮下出血（瘀点、 紫瘢、瘀斑、血肿）、蜘蛛痣；皮下结节（大小、硬度、部位、活动度、有无压 痛）、皮下气肿、溃疡及瘢痕，并明确记述其部位、大小及形态；毛发。 （4） 淋巴结： 全身或局部浅表淋巴结（耳前、耳后、乳突区、枕骨下、颌下、 额下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟部及胭窝）数目、 大小、质地、移动度、表面是否光滑，有无红肿、压痛和波动，是否有瘢痕、溃 疡和痿管等。 （5） 头颅五官：头发（颜色、色泽、