江苏省农产品质量安全监督抽查抽样单（一式四联）.docVIP

样品编号 抽查依据 样品名称 包装 □有 □无 等级规格 标识 □有 □无 收获日期或产品 批号（检疫证号、 出证单位） 产品是否已过间 隔期或休药期 □是 □否 产品认证登记情况 □无公害农产品 □绿色食品 □冇机农产品 □其他认证（ ）□无认证 产品认证登记 证书编号 获证日期 抽样数量 抽样基数 抽样场所 □生产基地/企业 □屠宰场 □仓库 □其他（ ） 受检 单位 情况 单位全称 通讯地址 邮编 法定代表人（负责人） 联系人 电话 传真 抽样 单位 情况 单位全称 联系人 通讯地址 邮编 联系电话 传真 4 述记习 留复怎 受检耳 负责丿 :次抽样始终在本人陪同下完成，上 乂经核无误。 1意种植业样品，经实验室预处理后 ［样。 1位（公章）： j签字： 年 月 口 并 抽 抽 抽 本次抽样已按要求及产品标准执行完毕， 作记录如上。 样人签字： 样单位（公章）： 样日期： 年 月 日 备注： (第一联 出抽样单位留存) 样品编号 抽查依据 样品名称 包装 □有 □无 等级规格 标识 □有 □无 收获日期或产品 批号（检疫证号、 出证单位） 产品是否已过间 隔期或休药期 □是 □否 产品认证登记情况 □无公害农产品 □绿色食品 □冇机农产品 □其他认证（ ）□无认证 产品认证登记 证书编号 获证日期 抽样数量 抽样基数 抽样场所 □生产基地/企业 □屠宰场 □仓库 □其他（ ） 受检 单位 情况 单位全称 通讯地址 邮编 法定代表人（负责人） 联系人 电话 传真 抽样 单位 情况 单位全称 联系人 通讯地址 邮编 联系电话 传真 4 述记习 留复怎 受检耳 负责丿 :次抽样始终在本人陪同下完成，上 乂经核无误。 1意种植业样品，经实验室预处理后 ［样。 1位（公章）： j签字： 年 月 口 并 抽 抽 抽 本次抽样已按要求及产品标准执行完毕， 作记录如上。 样人签字： 样单位（公章）： 样日期： 年 月 日 备注： (第二联由受检单位留存) 样品编号 抽查依据 样品名称 包装 □冇 □无 等级规格 标识 □有 □无 收获日期或产品 批号（检疫证号、 岀证单位） 产品是否已过间 隔期或休药期 □是 □否 产品认证登记情况 □无公害农产品 □绿色食品 □有机农产品 □其他认证（ ）□无认证 产品认证登记 证书编号 获证H期 抽样数量 抽样基数 抽样场所 □生产基地/企业 □屠宰场 □仓库 □其他（ ） 受检 单位 情况 单位全称 通讯地址 邮编 法定代表人（负责人） 联系人 电话 传真 抽样 单位 情况 单位全称 联系人 通讯地址 邮编 联系电话 传真 4 述记习 留复怎 受检耳 负责丿 :次抽样始终在本人陪同下完成，上 乂经核无误。 1意种植业样品，经实验室预处理后 ［样。 1位（公章）： j签字： 年 月 口 并 抽 抽 抽 木次抽样已按要求及产品标准执行完毕， 作记录如上。 样人签字： 样单位（公章人 样日期： 年 月 日 备注： (第三联 由承担检测任务的质检机构留存) 样品编号 抽查依据 样品名称 包装 □有 □无 等级规格 标识 □有 □无 收获日期或产品 批号（检疫证号、 出证单位） 产品是否已过间 隔期或休药期 □是 □否 产品认证登记情况 □无公害农产品 □绿色食品 □冇机农产品 □其他认证（ ）□无认证 产品认证登记 证书编号 获证日期 抽样数量 抽样基数 抽样场所 □生产基地/企业 □屠宰场 □仓库 □其他（ ） 受检 单位 情况 单位全称 通讯地址 邮编 法定代表人（负责人） 联系人 电话 传真 抽样 单位 情况 单位全称 联系人 通讯地址 邮编 联系电话 传真 4 述记习 留复怎 受检耳 负责丿 :次抽样始终在本人陪同下完成，上 乂经核无误。 1意种植业样品，经实验室预处理后 ［样。 1位（公章）： j签字： 年 月 口 并 抽 抽 抽 本次抽样已按要求及产品标准执行完毕， 作记录如上。 样人签字： 样单位（公章）： 样日期： 年 月 日 备注： (第四联 由江苏省农业委员会留存)