医疗机构执业许可证式样.doc

国 徽 中 华 人 民 共 和 国 医 疗 机 构 执 业 许 可 证（样本） 机构名称 法定代表人 地 址 主要负责人 经营性质 登记号 诊疗科目 有效期限：自 年 月 日至 年 月 日 该医疗机构经核准登记，准予执业。 发证机关 发证日期： 年 月 日 中华人民共和国卫生部监制 国徽 中华人民共和国 医疗机构执业许可证（样本） （副 本） 中华人民共和国卫生部 1、《医疗机构执业许可证》及其副本根据中华人民共和国国务院令第149号发布的《医疗机构管理条例》制定。 2、《医疗机构执业许可证》及其副本是医疗机构执业许可证的法定证明。 3、《医疗机构执业许可证》及其副本由持有者妥善保管，不得出卖、转让、出借和私自涂改。 4、《医疗机构执业许可证》必须悬挂在医疗机构内明显处。 5、变更登记时，由原登记机关收回、注销，并重新核发新的执业许可证。 6、年度校验时，持证人须向相应卫生行政部门提交有效的执业许可证及其副本。 7、有效期满后，持证人须凭原《医疗机构执业许可证》及其副本，向相应卫生行政部门申请换领新证。 副本内容（一） 医疗机构名称 地址 邮政编码 所有制形式 医疗机构类别 经营性质 服务对象 床位（牙椅） 注册资金 法定代表人 （主要负责人） 有效期限自 年 月 日 至 年 月 日 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 该医疗机构经核准登记，准予执业 发证机关： 印 章 发证日期： 年 月 日 副本内容（二） 诊 疗 科 目 副本内容（三） 准予开展的医疗技术或医疗服务项目 日期 医疗技术或医疗服务项目 批准机关（章） 经办人 副本内容（四） 校 验 记 录 校验日期 年 月 日 校验有效期至 年 月 日 校验结果（划√）：合格 （ ） 暂缓（ ） 暂缓原因①不符合《医疗机构基本标准》 ②限期改正期间 ③其他 补充： 校验机关 （章） 经办人 （签名） 副本内容（四） 校 验 记 录 校验日期 年 月 日 校验有效期至 年 月 日 校验结果（划√）：合格 （ ） 暂缓（ ） 暂缓原因①不符合《医疗机构基本标准》 ②限期改正期间 ③其他 补充： 校验机关 （章） 经办人 （签名） 副本内容（四） 校 验 记 录 校验日期 年 月 日 校验有效期至 年 月 日 校验结果（划√）：合格 （ ） 暂缓（ ） 暂缓原因①不符合《医疗机构基本标准》 ②限期改正期间 ③其他 补充： 校验机关 （章） 经办人 （签名） 副本内容（四） 校 验 记 录 校验日期 年 月 日 校验有效期至 年 月 日 校验结果（划√）：合格 （ ） 暂缓（ ） 暂缓原因①不符合《医疗机构基本标准》 ②限期改正期间 ③其他 补充： 校验机关 （章） 经办人 （签名） 副本内容（四） 校 验 记 录 校验日期 年 月 日 校验有效期至 年 月 日 校验结果（划√）：合格 （ ） 暂缓（ ） 暂缓原因①不符合《医疗机构基本标准》 ②限期改正期间 ③其他 补充： 校验机关 （章） 经办人 （签名） 副本内容（五） 违规处理及处罚记录 副本内容（六） 变更登记记录 日期 变更项目 变更后情况 批准机关（章） 经办人 副本内容（七） 备 注