浅谈消化内镜中3E.pptVIP

EMR和ESD 内镜下粘膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR) 一、适应症 1.对常规活检未能明确诊断病例获取组织标本进行病理学诊断 2.切除直径2CM以下的消化道广基无蒂息肉、扁平隆起性病变（早期胃肠癌，扁平腺瘤）、部分来源于粘膜肌层和粘膜下层的肿瘤 二、禁忌症 有胃肠镜检查禁忌症者； 凝血功能障碍，有出血倾向者； 二、仪器设备 电子胃肠镜、高频电发生器、氩离子血浆凝固术（APC) 、注射针、圈套器、钛夹及其推送器、尼龙绳及其推送器、粘膜染色剂等。 基本方法 结肠息肉EMR术 内镜粘膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD) 在EMR的基础上发展起来的新技术，在我国,ESD应用于临床始于2006年 是指利用各种电刀对大于2 cm的病变进行黏膜下剥离的内镜微创技术 已成为消化道早癌及癌前病变的首选治疗方法 开展ESD应具备的医疗设备条件 实施ESD的操作室应配备有 麻醉呼吸机?心电监测设备，供氧与吸引装置，并备有规定的急救药品和抢救器材 开展ESD最基本的设备包括:胃肠镜?透明帽、各种电刀（dual刀、IT刀、钩刀）等、高频电发生器、氩离子血浆凝固术（APC)、注射针、圈套器、钛夹及其推送器、尼龙绳及其推送器、粘膜染色剂及喷洒管、热活检钳、双腔镜等? 所有器械应符合相关的消毒灭菌要求,一次性物品应按有关规定处理,常用易损的器械应有备品 开展ESD应具备的人员条件 ESD需要有合法资质的医生?助手及护士团队协同完成，一般需3-4个人，团队中应有高级技术职务的医生,须由高年资主治医师职称以上?经过正规培训的人员主持工作 术者应熟练掌握各种术前诊断方法：如染色?放大?超声内镜等技术 熟练掌握内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection, EMR)与内镜分片黏膜切除术(endoscopic piecemeal mucosal resection, EPMR) 一、主要适应症： 1.消化道巨大平坦息肉：直径≥2cm息肉推荐ESD治疗 2.早期癌（食管、胃、结直肠）及癌前病变 3.粘膜下肿瘤：（食管平滑肌瘤、胃间质瘤、神经内分泌肿瘤等） ESD禁忌证 有严重的心肺疾病 血液病 凝血功能障碍 服用抗凝剂的患者 在凝血功能未纠正前严禁行ESD 病变浸润深度超过sm1为ESD的相对禁忌证 ESD基本操作要点 一、确定病变范围和深度 二、标记 三、粘膜下注射 四、边缘切开 五、剥离 六、创面处理 治疗风险 出血，最常见 穿孔 疼痛 术后处理 手术当日应禁食和静脉补液,以后根据病情逐步恢复饮食 上消化道患者可给予质子泵抑制剂 怀疑创面出血,建议尽早内镜介入,寻找出血部位并给予止血处理 术中并发穿孔时,吸净消化管腔内的气体和液体,内镜下及时闭合穿孔,术后胃肠减压,予以禁食和抗炎等治疗,严密观察胸?腹部体征 保守治疗无效者(一般情况变差?体温升高?腹痛程度加剧或范围扩大等),应立即予以外科手术治疗(建议有条件者,行腹腔镜探查修补穿孔) 术后抗生素与止血药的应用: ESD术后应用抗生素的目的主要在于预防手术创面周围的纵膈?后腹膜或游离腹腔的感染及术后可能发生的全身性感染,特别是手术范围过大?操作时间较长?反复进行黏膜下注射导致周围炎性水肿者,或可能并发消化道穿孔者 超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS) EUS是将微型高频超声探头安置在内镜顶端，当内镜插入体腔后，通过内镜直接观察腔内的形态，同时又可以实时超声扫描，以获得管道层次的组织学特征及周围邻近器官的超声图像，从而进一步提高了内镜和超声的诊断水平。 适应症 判断消化系统肿瘤的侵犯深度及外科手术切除的可能性。 判断有否淋巴结转移。 确定消化道黏膜下肿瘤的起源与性质。 判断食道静脉曲张程度与栓塞治疗的效果。 显示纵隔病变。 判断消化道溃疡的愈合与复发。 诊断十二指肠壶腹部肿瘤。 胆囊及胆总管中下端良恶性病变的诊断。 胰腺良恶性病变的诊断。 大肠和直肠良恶性病变的诊断。 禁忌症 绝对禁忌症： 严重心肺疾病不能耐受内镜检查者。 处于休克等危重状态者。 怀疑有胃穿孔者。 不合作之精神病患者或严重智力障碍者。 口腔、咽部、食道及胃部的急性炎症，特别是腐蚀性炎症。 其他：明显的胸部主动脉瘤、脑出血等。 相对禁忌： 巨大食道憩室，明显的食道静脉曲张或高位食道癌，高度脊柱弯曲畸形者。 有心脏等重要器官功能不全的。 高血压病未获控制者。 超声内镜图像 消化道的层次从组织学上：黏膜层（m）粘膜肌层（mm)黏膜下层（sm）固有肌层（pm）浆膜层（s）等5层，在EUS上则出现高-低-高-低-高五个胃壁层次： 消化管