通知材料-权利与责任欢迎加入阿拉米达县行为医疗计划.PDF

通知材料- 权利与责任 欢迎加入阿拉米达县行为医疗计划 欢迎！作为阿拉米达县行为医疗计划(BHP) 成员（受益人），在您向此提供商申请获得行为医疗 服务，我们要求您仔细阅读此通知材料文件包，以明确您的权利和责任。阿拉米达县的BHP 包括 本县心理健康计划提供的心理健康服务以及本县SUD 组织服务系统提供的药物滥用疾患(SUD) 治 疗服务；您可以仅接受一种或者两种服务。 提供商名称： 接待您加入相关服务的人员将与您一起查看这些材料。您可以将提供的此文件包带回家并在方便时查 看，另外，将要求您在此文件包的最后一页签名，以说明讨论的内容并确认您已收到相应材料。您的 提供商将保留原始签名页。另外，服务提供商还需要每年就此文件包中某些信息的可用性予您通 知，此文件包中最后一页留有一定的空间，用以标注通知希望收到这些通知的时间。 此文件包中包含许多信息，请务必认真阅读，如有任何问题请随时询问！知晓并理解您的权 利和责任有助于您得到应有的治疗。 服务同意 作为本行为医疗计划(BHP) 的成员，在此文件包的最后一页签名即表示您同意自愿参加由此提供 商提供的行为医疗保健服务。如果您是本BHP 受益人的授权代表，您的签名同样起到同意作 用。 另外，您同意使用相关服务即表示此提供商有责任就治疗建议通知您，让您在知晓且理解的基 础上做出加入计划的决定，这样做十分有意义。您不但有权随时终止服务，而且有权拒绝使用 任何建议、行为医疗干预或治疗程序。 此提供商可能需要您签署其他同意书，其中更加详细地说明您可能获得的服务类型。这些服务包 括但不限于评测、评估、个人咨询、分组咨询、危机干预、心理治疗、病例管理、康复服务、药 物服务、药物辅助治疗、转诊给其他行为医疗专业机构以及代表您向其他专业机构进行咨询。 专业服务提供商包括但不限于医师、注册护士从业人员、医师助理、婚姻和家庭治疗专 家、临床社工(LCSW)、专业临床辅导员、心理学家、注册员工以及认证的同行专家。如 果为您提供服务的提供商不是持有执照的专业人员（例如，实习学生或注册员工），您的 服务提供商必须就这一点以书面形式通知您。所有未持有执照的专业人员必须由持有执照 的专业人员进行监督。 第1 页，共16 页 QA：通知材料- 2018 年6 月25 日简体中文 自由选择 在您参与行为医疗计划期间，我们有责任告知您接受我们服务的所有人员（包括未成年人 和未成年人的授权代表）应知悉以下事项： A. 接受和参与行为医疗行动为自愿行为；并不作为享受其他社区服务的要求。 B. 您有权申请使用 Medi-Cal 赞助的其他行为医疗服务，而且有权申请*变更提供商和/ 或员工。 C. 行为医疗计划与社区内众多提供商签约，其中可能包括基于信仰的提供商。接受联邦 资金且基于信仰的提供商必须遵守适用法律的监督，包括他们必须为所有符合条件的 成员（不考虑宗教信仰）提供服务，而且联邦资金不得用于支持宗教活动（例如礼 拜、宗教教育或试图吸引成员加入宗教）。如果您被转诊给基于信仰的提供商，但您 由于该提供商的宗教性质而不同意接受其服务，您有权提出转至其他提供商的申请*。 *BHP 会与成员及其家人合作以满足所有合理申请，但我们不保证能够满足所有更换提 供商的申请。但是，我们会批准因不同意提供商的宗教性质而提出的申请。 自由选择 在参与我们治疗服务的过程中，您的健康信息的必威体育官网网址和隐私是您的重要个人权利。此文件包中包 括一份“隐私惯例告知书”，其中说明阿拉米达县行为医疗保健服务将如何对您的治疗记录和个 人信息进行必威体育官网网址、使用和披露，以及您如何能够访问相关信息。如果您正在接受药物滥用疾患 (SUD) 治疗服务，则此文件包还包含一份“42 CFR 第2 部分信息告知书- 有关药物和酒精患者信 息披露”。您的提供商必须为您提供有关您必威体育官网网址和隐私权利的信息。 在涉及您的安全或他人安全的某些情况下，虽然提供商通常不得披露直接或间接将您识别为接受 SUD 服务的受益人的身份信息，但法律规定提供商须与行为医疗保健服务系统以外的人员讨论您 的病例。 这些情况包括： 1. 如