高血压脑出血的微侵袭外科[周良辅].pptVIP

高血压脑出血的微侵袭外科 历史 现况 现况 外科治疗 传统外科 文献荟萃 回顾性 日本合作研究(1990)：外科组 日本合作研究(1990)：内科组 脑内血肿前瞻随机对照研究 微侵袭外科 高血压脑出血微侵袭手术前瞻随机对照多中心研究 一般概况 医院入选标准 病人入选标准 病人排除标准 研究方法：前瞻、随机、对照 研究内容 结果 结果 既往病史 发病~就诊时间(No/％) 入院症状表 入院体征 血肿 中线移位 血肿部位 并发症 近期疗效 结论 结论 手术时机:早期(6~7h) 国际多中心前瞻性研究 微侵袭外科方法 钻洞引流 立体定向引流 物理法碎血肿 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 外优内(X2=16.335,P0.001) 近期疗效 *内外科无差别(p=0.471) 小结 外 内 25 13 12 1(死亡)* 7 3 4 2 115 62 53 3 63 40 23 4 36 24 12 5 外优内(X2=7.459,P=0.006) 远期疗效 远期疗效 *P＝0.013 33 103 61 1 11 小结 16 62 36 0 4 外 17 41 25 1 7 内 5 4 3 2 1(死亡)* 1.微侵袭外科手术治疗GCS≥7分的高血压脑出血者疗效优于内科治疗 2. 虽然为前瞻随机对照研究，但仍存在人为干扰因素。如外科病人GCS比内科低，血肿量、中线移位比内科大，提示部分内科治疗无效后改为外科。虽然这种重病人转移对结果不构成严重影响，但反映前瞻研究质控有待提高。 3. 进一步大组病例、多中心、前瞻研究加以验证。 研究证明：ICH+血管活性物质→CBF↓(4h) 脑水肿形成：6～8h 再出血： 3～6h STICH：107中心 1033例 (Stroke 2003) 锁孔：显微、导航 钻洞引流±纤溶 立体定向引流±纤溶 物理法碎血肿 内镜：单纯、辅助 简单、易行 引流不畅(75%者50％血肿) 再出血(7.4％) 准确定位、深部 缺点同钻洞 特殊设备(机械、超声等) 再出血(13-16％) 谢谢 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 上海神经外科临床医学中心 上海神经外科急救中心 复旦大学华山医院神经外科 周良辅 殷商(BC 1600-1100)甲骨文“中风斠诠” 古希腊Hippocrates (BC460-370)Apoplexy 神经影像发展，特别是CT 病理生理学，分子生物学发展 高血压脑出血：15％～20％(卒中)，40％-50％(死亡) 内科、外科治疗：无突破性进展 历史回顾：传统外科 微侵袭外科 目的：救命 方法：大骨瓣、肉眼外科 疗效：不如内科 回顾性前瞻性 时间：1957~1990 分组：外科(7202),内科(1474) 死亡率：外科(0-75%),内科(0-100%) 评价：⑴回顾性, ⑵NS分级影响预后 Neurological Grade Surgical Treatment Medical Treatment Neurological Grade 开颅 1.21 100(50) 106(62) 45(23) 37(18) S54(27) M62(44) S199 M204 总结 亚组未用统计学分析，未多因素分析 0.45 (0.19-1.89) 48 21(42) 35(70) 7(14) 2(4) S22(44) M13(26) S44% M48% (50ml) S50 M50 10mlICH48h,年30-80y伴NS障碍 全部 Auer (1989) 内镜 1.71 79(53) 71(46) 38(26) 35(23) S32(22) M49(32) S149 M154 小结 4例立体定向，例数少 0.45 24 2(22) 3(18) 2(22) 4(36) S5(56) M4(36) S12(GCS)M10 S35mlM30ml S9 M11 年18y,ICH10ml,局灶征GCS4,24h 全部 Zucarrello(1990) 例数少 外科组多脑叶血肿 1.28 12 3(18) 4(24) 8(47) 6(35) S6(35) M7(41) S10(GCS)M11 S49ml M49ml S17 M17 GCS5-15,ICH9ml,排除：大血肿，GCS15和10-20ml 壳核脑叶 Morgerstern(1998) 盲法不明 例数少 0.86(0.09-8.09)