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总热量 双能源系统 葡萄糖 肠外营养的主要能源物质 机体所有器官、组织都能利用葡萄糖 高浓度葡萄糖（25%-50%）渗透压高，对静脉刺激性大，一般不经周围静脉输注 来源方便价格低廉 50%-70%非蛋白热量，＜7g/kg/d 脂肪乳剂 高能物质，每克氧化产热9kcal，提供20%-30%非蛋白热量，应激状态可达50% 颗粒直径＜6um,几乎无渗透压并发症（20%力能渗透压278mosm/l,30%脂肪乳剂渗透压310mosm/l） 脂肪乳剂最大用量为2g/kg/d 对肝功能不良病人，选用LCT/MCT乳剂（1：1） 鱼油（ω-3脂肪酸）：具有调节免疫功能、减轻炎症反应和抑制血小板聚集功能 氨基酸 是肠外营养的唯一氮源 蛋白质含氮量：16%，成人在基础需要量的情况下，每日最低需氮量0.1-0.2g/kg/d,即复方氨基酸0.7g/kg/d 实际上，由于希望得到较好的正氮平衡，每日至少应供应复方氨基酸1g/kg/d 热量与氮之比为100-150：1，此时氨基酸利用最佳 补充氮量要计算 — 您给病人补的氮量够了吗？ 白蛋白作为氮源合成蛋白质的速度较慢 白蛋白作为氮源成本过高 输注外源性白蛋白会抑制肝脏内源性白蛋白合成 白蛋白的营养价值较差，白蛋白中缺少人体所必需的两种必需氨基酸 白蛋白注射液是血浆制品，输注有医源性感染的危险 谷氨酰胺和胃肠道 1、为肠道细胞提供能源 2、促上皮细胞生长 3、维持肠粘膜的完整性， 减少通透性 4、嘌呤合成的前体，是快速分裂细胞（肠上皮细胞、免疫细胞）的限速因子 5、合成谷胱甘肽的原料，有清除自由基、抗氧化作用 6、刺激B- 和T-cell 功能，促免疫球蛋白合成正氮平衡 其它特殊营养物质 短链脂肪酸ω-3的作用：通过竞争方式影响传统脂肪乳剂（ω-6PUFAs）代谢中间产物（花生四烯酸）的代谢，产生3系列前列腺素和5系列白三烯产物，从而有助于下调过度的炎症反应，促进巨噬细胞的吞噬功能，改善免疫机能。影响细胞膜的完整性、稳定性，减少细胞因子的产生与释放，有助于维持危重疾病状态下血流动力学稳定。 精氨酸的作用：是应激状态下体内不可缺少的氨基酸，它可影响应激后的蛋白质代谢，参与蛋白质合成。药理剂量的精氨酸能有效的促进细胞免疫功能，通过增强巨噬细胞吞噬能力，增强NK细胞的活性等，使机体对感染的抵抗能力提高。促进生长激素、催乳素、胰岛素、生长抑素等多种激素的分泌，具有促进蛋白及胶原合成的作用。 营养支持的主要目标 营养达标 正氮平衡 肠内营养的重要性 肠道是应激反应的中心。更有学者认为，肠道是MODS发病机理中的主要器官。 肠黏膜细胞需直接与食糜接触才能促进增殖、生长， 这是生理特性 。肠外营养不具有 这一作用 。 因此，为维护肠黏膜屏障功能 ， 肠内营养优于肠外营养 内毒素、细菌易位的后果 增加分解代谢---髙代谢 SIRS、多器官功能障碍综合征（MODS） 内源性感染---细菌、真菌 机械屏障 组成： 上皮细胞、上皮细胞侧面的细胞连接、上皮基膜、 上皮表面的菌膜 生物屏障 组成： 厌氧菌、需氧菌、兼性厌氧菌，绝大多数是厌氧菌 化学屏障 组成： 胃酸、胆汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等 免疫屏障 组成： 分泌型免疫球蛋白 如何判断肠内营养是否能开展？ ?第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液200ml，只要无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养。 ?肠鸣音：危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意味小肠没有吸收功能。不要因为没有肠鸣音，而停止EN或降低速度。 血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症。如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓。 肠内营养最少给多少？ 重症病人 急性应激期营养支持 允许性低热卡 喂养原则 允许性低热卡喂养 目的：避免营养支持的相关并发症，高血糖、高血脂、高氮血症、高碳酸血症。 供能超出机体代谢负荷将加重代谢紊乱，脏器功能损害。--过度喂养。 能量：20-25千卡/KG/DAY 应激期渡过，增加， 目标喂养30-35千卡/KG/DAY。 要素型肠内营养制剂（百普素/百普力） 氮源为氨基酸或多肽类，无需消化，不含乳糖，适合胃肠道消化吸收功能部分受损的患者，口感差 非要素型肠内营养制剂（能全力、瑞素） 氮源为整蛋白或蛋白质游离物，适于胃肠道功能较好的患者，口感较好，临床应用最广泛 组件型肠内营养