呼吸机相关性肺炎的预防措施.pptVIP

正确进行呼吸机及相关配件的消毒 消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次 耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，首选清洗消毒机清洗消毒，干燥封闭保存。不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等，应选择高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化电位水、过氧乙酸或含氯消毒剂等浸泡消毒，流动水冲洗、晾干密闭保存。也可选择环氧乙烷灭菌（各医院自行选择其中之一的方法）； 不必对呼吸机的内部进行常规消毒。 呼吸机回路的更换 呼吸回路污染是导致VAP的外源性因素之一 7d、2-3d、不定期更换呼吸机回路对VAP的发病无差别。 定期不仅不能预防VAP，反而增加患者费用。 推荐：MV患者无需定期更换呼吸回路（1A） 中华医学会重症医学分会 VAP指南 2013 呼吸机管路 螺纹管冷凝水应及时做为污水清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向患者气道； 湿化器类型 加热湿化器： 以物理加热的方法为干燥气体提供适当的温度和充分的湿度，为主动湿化方式 用于需要高流量送气的患者或存在气道分泌物异常粘稠或有痰痂形成时 热湿交换器（人工鼻）： 模拟人体解剖湿化系统而制造的替代性装置，它收集并利用呼出气中的热量和水分以湿热和湿化吸入的气体，为被动湿化方式。 常用于运输、麻醉等短时间的通气 湿化器类型 目前的研究表明，加热湿化器与加热/加湿交换器在预防VAP方面无差别 具体选用何种湿化装置需结合各自的适应症和禁忌症综合考虑。 中华医学会重症医学分会 VAP指南 2013 热湿交换器的更换 优点：节约费用、保持管路干洁和减少护理工作量 多数产品说明书建议每天更换1次 研究表明：5-7d更换、每天更换，VAP的发病率无差别 推荐：MV患者若使用热湿交换器，每5-7天更换一次，当污染、气道阻力增加时应及时更换。 中华医学会重症医学分会 VAP指南 2013 细菌过滤器 常放置在吸气管路和/或呼气管路 优点：防止呼吸机送出气体内的病原体进入患者气道，防止患者呼出气中的病原体污染呼吸机 缺点：增加气道阻力和无效腔 细菌过滤器 多项RCT研究指出： 在吸气管路和呼气管路均放置细菌过滤器不能预防VAP 建议：MV患者不常规使用细菌过滤器 对疑似或确诊肺结核的MV患者，应在呼气管路端放置细菌过滤器，避免污染呼吸机和周围环境。 中华医学会重症医学分会 VAP指南 2013 吸痰装置 开放式吸痰装置：需要断开呼吸管路，不利于保持气道的密闭性 密闭式吸痰装置：可维持PEEP和减少对外界环境的污染 开放式与密闭式在预防VAP方面无差别。 1)阻止胃肠道病原菌的定植与繁殖 3)促进粘蛋白分泌，可阻止病原菌定植 4)分泌抗菌肽，用于清除病原菌 作用机制1，3，4使益生菌代替SDD用于预防VAP成为可能。 呼吸机相关性肺炎的预防措施 重症医学科 呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP） 定义： 气管插管或气管切开在接受机械通气48小时后发生的肺炎 撤机、拔管48h内出现的肺炎 VAP流行病学 发病率高 国外：6-52% 我国：4.7-55.8% 病死率高 病死率19.4-51.6% VAP对预后的影响 病死率增加 ICU住院时间延长 MV时间延长：5.4-14.5d 住院费用增加： 在美国，VAP增加4000美元/每次住院 VAP的发病机制 VAP的病原微生物来源： 1. 病人自身: 口鼻咽部的定植菌 消化道的细菌 气囊上分泌物 2. 外界环境: 污染的医务人员的手、污染的仪器设备等。 VAP的预防措施主要针对上述部位的病原体及其感染途径 1. 减少口鼻咽部及消化道的细菌定植 口腔护理 应激性溃疡防治方法的选择 气管插管的途径选择 2. 减少口鼻腔分泌物渗漏，减少误吸、反流 半卧位 合适的气囊压力 声门下吸引 3. 切断外源性感染途径 4. 机械通气的处理 5. 其他 6. 集素化方案 VAP的预防措施 口腔护理 口腔护理通过减少口腔细菌定植、减少牙菌斑、牙周炎达到预防VAP的作用。 方法包括：生理盐水、洗必泰或聚维酮碘冲洗、牙刷刷洗舌面和牙齿 口腔护理 推荐：MV患者使用洗必泰进行口腔护理可降低VAP的发病率（1C） 中华医学会重症医学分会 VAP指南 2013 应激性溃疡防治方法的选择 应激性溃疡是ICU病人中消化道出血的最常见原因，合并消化道出血的ICU患者的死亡率较没有出血的患者要高5倍。 机械通气是应激性溃疡的高危因素。 建议对MV48h的患者应预防应激性溃疡。 正常情况下胃腔内pH值保持在１～２，当胃内pH升高时，会出现胃内细菌过度生长，主要是从十二指肠移位至胃的革兰阴性杆菌。 病原学研究显示迟发型VAP患者的病原菌多来自胃肠道的革兰阴性杆菌，这也就是VAP发生的胃-肺