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呼吸机相关肺炎预防与控制 贵州省医院感染管理培训基地 贵州省人民医院医院感染管理科 牟霞 2010.6.11 国内 呼吸道 手术部位 泌尿道 血流 皮肤软组织 胃肠道 其它 呼吸机使用在现代医学中的地位 手术麻醉 各种原因所致呼吸衰竭 大手术后呼吸支持 美国CDC近期监测资料 86%的医院肺炎与机械通气有关 87%的血流感染与中心静脉导管有关 95%的泌尿道感染与留置导尿管有关 MV病人肺炎发生机会是对照组的6-21倍 VAP对预后的影响 概念（ventilator-associated pneumonia，VAP） 气管插管或气管切开 机械通气(MV)48小时后 撤机拔管48小时内 新的肺实质感染 MV﹤4天内发生的肺炎为早发性VAP，≥5天者为晚发性VAP 病原学 细菌占90%以上,GNB占60%以上 复数菌（或混合）感染占40％ 早发性VAP：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 晚发性VAP：多为MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌等 近年来革兰阳性球菌引起的VAP有增加趋势，特别是MRSA 机械通气病人HAP病原体 病原菌为MDR的危险因素 先前90天内接受过抗菌药物治疗； 本次住院5天以上； 社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药； 存在卫生保健相关性肺炎危险因素：①最近90天内住院2天以上；②居住在护理之家或扩大护理机构；③家庭静脉治疗(包括抗菌药物)；④30天内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理；⑤家庭成员携带多药耐药菌； 存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制剂治疗  VAP的危险因素 发病机制 口咽部细菌定植和误吸 正常人口咽部菌群 定植菌误吸 MV病人口咽部菌群常常发生改变，GNB定植 意识障碍、留置胃管、胃肠营养等易发生误吸 MV病人，口咽部与下呼吸道的屏障受损 诊断 是否存在肺炎，依据病史(机械通气48小时以 上，有危险因素)、体格检查和X线胸片等 必要条件：胸片出现新的浸润影 同时满足下列两项或两项以上： 发热 白细胞升高或降低 脓性痰 简化的临床肺部感染评分 (clinical pulmonary infection score，CPIS) 病原学诊断 1.经筛选的痰液(涂片镜检鳞状上皮细胞 10个/低倍视野,白细胞 25个/低倍视野,或二者比例 1:2.5)连续两次分离出相同病原体，痰定量培养分离到病原菌浓度≥106cfu/ml。 2. PSB：＞103 CFU/ml、 BAL：＞104 CFU/ml、ETA:? ＞ 105 CFU/ml。 病原学诊断 VAP经验性治疗的依据 影响VAP病原菌类型的主要因素：发病时间、局部环境污染情况、特殊危险因素、当地的细菌耐药性的流行病学监测资料 患者的基础疾病或影响抗生素治疗的因素 机体的免疫状态 其他侵袭性诊疗技术应用的情况 1.减少误吸 正确管理病人体位 纠正鼻胃管和胃肠营养所带来的误吸 声门下分泌物引流 VAP预防措施 仰卧位与半卧位 VAP发病率 仰卧 半卧 VAP预防措施 定期检查胃管是否正确放置和观察肠道动力如听肠鸣音来判别胃内容物残留情况，调整给食量和速度，以避免返流 使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流 气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除 维持合适的气囊压力(25～30cmH2O) VAP预防措施 经常口腔卫生：洗必泰口腔冲洗 不常规采用选择性消化道脱污染来预防VAP 通气时间较长的病人避免鼻腔插管 改进应激性溃疡防治方法 避免长时间留置经鼻胃管 保护胃粘膜的特性 尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物 预防应急性溃疡，要使用不会导致胃液PH升高的药物。 使用硫糖铝，胃粘膜保护剂 治疗休克和低氧血症 不推荐常规酸化经胃管给予的食物预防肺炎。 尽可能肠内营养 3. 减少外源性污染 手卫生 气管腔内吸引时保持远 端无菌 呼吸机相关设备装置消毒灭菌与维护 快速手消的优点 比洗手有更高的依从性 比普通洗手和用抗菌产品 洗手更有效 比洗手对手部皮肤伤害少 比洗手和戴手套浪费少 所用时间少，作用快 不需要水和毛巾 呼吸机相关设备装置消毒灭菌与维护 消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次，有污染随时消毒； 耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，送供应室清洗消毒，干燥封闭保存； 不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等，应选择高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化电位水、过氧乙酸或含氯消毒剂等浸泡消毒，流动水冲洗、晾干密闭保存； 联接呼吸机的管道上的冷凝水要定期引流、倾去，操作时要当心避免引流液流向病