方剂学--开窍剂.ppt

　　第十章　 开窍剂 概述 一、定义：凡以芳香开窍药为主组成，具有开窍醒神作用，治疗窍闭神昏证的方剂，统称开窍剂。 闭证 闭证的病因病机 心主神明，为君主之官，脑为元神之府。 外感时邪疫毒内传入里，邪蔽神明 五志过极，肝阳暴张，上犯脑府 窍闭神昏证 饮食不节，酿湿生痰，痰浊痰火内蒙心窍 此外，各种中毒、颅脑外伤等，亦可使神机失运而引起闭证。 闭证 闭证的临床表现 闭证属于实证。 临床表现为：神志昏迷，气息粗大，牙关紧闭，两手握固，脉实有力。 治宜通关开窍，启闭醒神。 根据病证的寒热属性，又可分为热闭和寒闭两类。 闭证 闭证的分类 温热邪毒内陷心包 痰热蒙蔽心窍 肝阳暴张，气血逆乱 闭证与脱证 脱证属于虚证，是由于正气（气、血、阴、阳）的散脱所致。 临床表现为神志昏迷、大汗淋漓、目合口开、手撒遗尿、声息微弱、脉象虚弱无力或脉微欲绝。 治疗以回阳固脱、救阴敛阳为主要法则。 闭证与脱证，在病因病机、临床表现和治疗法则各方面都截然不同，因此在临证诊断和选方用药上必须区别对待。 三、分类、适应证及代表方剂 凉开 温开 常用配伍方法： 理气药：如：青木香、香附、白檀香、沉香、丁香等。 温里药：如：丁香、荜茇等。 收涩药：如：诃子、五倍子等。 补脾药：如：白术等。 重镇安神药：如：朱砂等。 四、使用注意 首先要辨别病证虚实寒热。开窍剂是针对邪盛气实的闭证而设，在使用时，脱证（即虚证）切忌使用开窍剂，否则元气耗散，危殆立至。正如喻嘉言所说：“其口开、手撒、遗尿等死症，急用人参附子峻补，间有得生者，若牛黄、苏合之药，入口即毙”(《医门法律》)。至于内闭外脱之证，则应在开窍的同时，配合使用回阳救阴之品。此外，要根据闭证寒热性质正确选用凉开剂或温开剂。 四、使用注意 安宫牛黄丸 【组成】牛黄 郁金 犀角（水牛角代） 黄连 山栀 黄芩 雄黄 朱砂各一两　梅片 麝香各二钱五分 真珠五钱 安宫牛黄丸 症状分析 方解 配伍特点 本方由开窍药配伍清热药及重镇安神、豁痰解毒之品组成，为清热解毒、开窍醒神之良剂。方中既有牛黄、犀角之甘凉、咸寒，复用黄连、黄芩、栀子之大苦大寒，因而该方是以清热解毒为主。 方名由来 本方之名，取立于功用及君药。“安”，安定、安宁；“宫”，帝王的住所，此处比喻心包。心为君主之官，心包犹其宫城，包于心外，外邪侵袭于心，心包首先受病。在温病学中，外感热病出现神昏谵语等症，称为“热入心包”。本方善清心包热毒而开窍豁痰，使热退神清宫城得安，并以牛黄为君，故名“安宫牛黄丸”。 临床运用 证治要点：本方为治疗热陷心包证的常用方，亦是凉开法的代表方。凡神昏谵语属邪热内陷心包者，均可应用。临床应用以高热烦躁，神昏谵语，舌红或绛，苔黄燥，脉数有力为辨证要点。 临床运用 加减变化：“脉虚者，人参汤下”，脉虚为正不胜邪之兆，提示有内闭外脱的趋势，故用人参补气扶正，并助诸药逐邪开窍；“脉实者，银花薄荷汤下”，是取其清热透邪之效。本方为清热开窍的重要方剂，凡神昏谵语属热陷心包、痰热闭阻者，皆可使用。如热入心包，兼有腑实，神昏舌短，大便秘结，饮不解渴者，可开窍攻下并举，用本方二粒，化开，调生大黄末三钱(9g)，先服一半，不效再服，此即牛黄承气汤(《温病条辨》) 。 临床运用 现代运用：本方主要用于各类脑炎、肺性脑病、肝性脑病、颅脑损伤、小儿脑系疾病包括急性感染引起的高热惊厥和无热惊厥、脑血管意外、急性心肌梗塞、高血压脑病、败血症、登革热、钩端螺旋体病、流行性出血热、中毒性痢疾、中暑等见有热闭诸症者。近年来，对鼻窦炎、黄疸性肝炎、流脑疫苗所致精神分裂症、农药中毒所致高热、脑炎后遗症、蛇咬伤等，也常以本方治疗。 目前，研发的醒脑静、清开灵已经广泛应用于临床。 使用注意 本方为热闭证而设，寒闭证及脱证禁用。 因含香窜，寒凉及有毒之品，当中病即止，不宜过服久服。 孕妇慎用。 【功用】清热开窍，熄风止痉。 【主治】温热病，热闭心包及热盛动风证。高热烦躁，神昏谵语，痉厥，口渴唇焦，尿赤便闭，舌质红绛，苔黄燥，脉数有力或弦数；以及小儿热盛惊厥。 至宝丹 凉开“三宝”的异同点 三方皆为凉开法的常用方剂，均有清热开窍的作用，常用于热闭证，合称凉开“三宝”。就寒凉之性而言，吴瑭指出“安宫牛黄丸最凉，紫雪次之，至宝又次之”。但从功用、主治两方面分析，则各有所长。其中，安宫牛黄丸长于清热解毒，适用于邪热偏胜，高热神昏者；紫雪使用了大量金石重镇之品，长于熄风止痉，尤宜于热盛动风，高热