业务希望型指名竞争入札业务发注表-枚方.DOCVIP

様式１ 単価契約［随意契約（郵便による見積合せ）］参加申請書 平成 年 月 日 （あて先） 枚方市長 所 在 地 商号又は名称 代表者職氏名 　　 印 担 当 者 所　　属 氏　　名 電話番号 ＦＡＸ番号 下記の業務に係る単価契約［随意契約（郵便による見積合せ）］に参加したいので、次のとおり必要書類を添えて申請します。なお、申請書類等の内容については事実と相違ないことを宣誓します。 記 業 務 件 名 平成29年度大阪湾広域廃棄物埋立処分場等への焼却残渣、溶融残渣等及び不燃物（ビン?ガラス屑）の搬出?搬送委託 本市における登録状況（その他委託業務） 受付番号 登 録 業 種 様式２ 業務責任者届 業務責任者等 業務責任者氏名 生年月日 資格?免許名称等 取得年月日 過去５年以内の主な業務経験 業務名 発注者 履行期間 現在の手持ち業務 業務名 発注者 履行期間 ※　業務責任者の雇用を証明する書類（健康保険被保険者証又は住民税特別徴収税額の通知書?変更通知書の写し）を添付すること。 様式３ 運　転　者　届 バケット付き天井クレーン運転者 氏 名 生年月日 資格?免許名称等 取得年月日 氏 名 生年月日 資格?免許名称等 取得年月日 氏 名 生年月日 資格?免許名称等 取得年月日 氏 名 生年月日 資格?免許名称等 取得年月日 氏 名 生年月日 資格?免許名称等 取得年月日 ※　バケット付き天井クレーン運転者については、労働安全衛生法第59条第３項及び第61条第１項の資格を有することを証明する書類を添付すること。最低１名以上。 様式４ 不燃物（ビン?ガラス）積込用の機材（ホイルローダ等）及び運転者届 不燃物（ビン?ガラス）積込用の機材（ホイルローダー等）及び運転者届 積込用機材名 運転者氏名 資格?免許の種類 資格?免許取得年月日 運転者氏名 資格?免許の種類 資格?免許取得年月日 運転者氏名 資格?免許の種類 資格?免許取得年月日 ※　ホイルローダー等の運転者については、労働安全衛生法第59条第３項及び第61条第１項の資格等を有することを証明する書類を添付すること。最低１名以上。 様式５ 使用車両等届 ＊該当には、■（黒く塗りつぶして下さい。） 　＜複数回答可＞ １．車両 □　自社車両を使用 □　リース又はレンタル車両を使用 □　落札候補者となった場合、リース又はレンタル車両を使用 ２．不燃物（ビン?ガラス）積込用の機材（ホイルローダー等） □　自社機材を使用 □　リース又はレンタル機材を使用 □　落札候補者となった場合、リース又はレンタル機材を使用 様式６ 見積書 （あて先） 枚方市長　 件名：平成29年度大阪湾広域廃棄物埋立処分場等への焼却残渣、溶融残渣等及び不燃物（ビン?ガラス屑）の搬出?搬送委託 項　　　　　目 予定数量 （トン） １トン当たりの 税込単価（円） 予定金額（円） （枚方市立穂谷川清掃工場） 焼却灰 Ａ 4,000 Ｂ Ｃ （枚方市立穂谷川清掃工場） ばいじん処理物（飛灰）等 Ｄ 1,625 Ｅ Ｆ （枚方市立穂谷川清掃工場） 不燃物（ビン?ガラス屑） Ｇ 400 Ｈ Ｉ （枚方市立穂谷川清掃工場） 溶融処理物（スラグ） Ｊ 300 Ｋ Ｌ （枚方市東部清掃工場） 溶融処理物（スラグ） Ｍ 3,620 Ｎ Ｏ （枚方市東部清掃工場） 焼却灰（鉄分?大塊物） Ｐ 1,100 Ｑ Ｒ （枚方市東部清掃工場） ばいじん処理物（洗煙脱水汚泥） Ｓ 200 Ｔ Ｕ （枚方市東部清掃工場） 不燃物（粗大ごみ） Ｖ 1,200 Ｗ Ｘ （枚方市東部清掃工場） 溶融処理物（スラグ） Ｙ 600 Ｚ AA 合 計 金 額 AB ※　記入方法　　焼却灰　　　　　　　　　　　 　Ａ×Ｂ＝Ｃ ばいじん処理物（飛灰）等　　　 Ｄ×Ｅ＝Ｆ 不燃物（ビン?ガラス屑）　　　 Ｇ×Ｈ＝Ｉ 溶融処理物（スラグ）　　　 　 Ｊ×Ｋ＝Ｌ 溶融処理物（スラグ） 　　　　 Ｍ×Ｎ＝Ｏ 焼却灰（鉄分?大塊物）　　 　　 Ｐ×Ｑ＝Ｒ ばいじん処理物（洗煙