急性胰腺炎(课件).pptVIP

概况 急性重症胰腺炎（SAP）属于急性胰腺炎的特殊类型，是一种发病急、进展快、病情险恶、并发症多、病死率高的高危急腹症，占整个急性胰腺炎的10%-20%。尽管近10年来其治愈率有所提高，但总体死亡率仍高达17%左右。 最好对SAP高危患者在起病后48小时内给予积极治疗。 国外AP的更新 指南更新的意义 《指南（草案）》近10年的推广，起到重要作用。 近年来，国内外对急性胰腺炎的研究取得较大进展。 有必要在《指南（草案）》的基础上加以修订，指导我国急性胰腺炎的临床诊治，进一步提高救治成功率。 指南更新的意义 2013版AP指南的结构 急性胰腺炎定义 新版指南的更新要点 一、AP临床分类的重新定义 传统的AP分类 临床上SAP被“过度评估”？ 病程（原分期） AP必威体育精装版临床分类 MSAP的临床特点 区分MSAP的临床意义 SAP（重中之重） AP的时相 AP严重程度的演化 建议 AP的影像学分类 胰周组织坏死 二、胰周术语的重新定义 急性胰周液体积聚（APFC） 急性坏死物积聚（ANC） 胰腺假性囊肿 包裹性坏死（WON） 胰腺脓肿 强调胰腺/胰周液体积聚的意义 胰周液体积聚的转归 三、确认了我国AP病因 高三酰甘油血症性胰腺炎 AP的其他病因 四、增加了血清标记物 AP诊断流程的更新 五、进一步明确了AP并发症 其他局部并发症 其他局部并发症 其他局部并发症 器官功能衰竭 SIRS 脓毒症（sepsis） 腹腔间隔室综合症（ACS） 胰性脑病（PE） 六、完善了AP的评分系统 传统CT评分（CTSI） 改良CTSI 预后判断 对于MSAP住院时间超过3天的患者，采用BISAP或APACHE或其他评分对患者的预后判断，意义已不大。 这几个评分系统各有优缺点，可以根据各自的工作条件及习惯来选用。对某些患者危重程度的判断，也不完全依靠这些评分系统。如：肥胖，老龄，长期饮酒者，孕妇，病程24小时内即出现胸腔积液者，即使这些评分尚不高，都应给予重视，因为这些患者极易发展为SAP。 肠内营养 SAP患者腹胀减轻、大便通畅、肠鸣音恢复即可考虑给予肠内营养，可直接经口实施。先从少量葡萄糖盐水开始，逐渐增加碳水化合物等营养。 乳果糖可以直接口服，不用通过胃管给。乳果糖不被吸收，对血糖影响不大。 唐承薇教授?： 我可能是国内较早给急性胰腺炎患者使用空肠营养管的医生之一，用了一些患者后，觉得没用，平添了很多麻烦及费用。已有近10年不用那玩意儿了，可能又属于最早丢弃空肠营养管的医生之一吧。SAP患者早期肠内营养完全可以直接经口实施。先从葡萄糖盐水开始，瑞能不适宜，建议使用瑞素。 1.胰腺炎患者，在病程一周内，一般不需要补充脂肪乳；有高脂血症的患者更应谨慎。进入病程后期，当患者有营养不良，肠内营养又难以开展时，可以考虑肠外营养中给予脂肪乳。此时，即使有高脂血症，甘油三酯水平也基本回落正常。 2.肠内营养，多数患者可直接经口营养，建议少用鼻胃管及空肠营养管。 3.重症胰腺炎的特点是：持续的器官衰竭，手术不能解决。手术主要用于后期局部并发症，如：胰腺脓肿的引流等。 急性胰腺炎后期并发症手术时机的把握 对于胆源性重症胰腺炎，如有胆总管阻塞、化脓性胆管炎，我们主张及时内镜治疗；对于胆囊结石性胰腺炎，在积极的内科治疗取得成功后，建议轻症患者在10天左右转外科切除胆囊避免急性胰腺炎复发；重症胆囊结石性胰腺炎患者在内科治疗缓解后，宜在3月内考虑胆囊切除。 抑制胰酶分泌 关于抑制胰酶分泌药物，新近的学术观点与以往不同，急性胰腺炎时，让“胰腺休息”的理论正在遭到越来越多的质疑。因为，胰腺炎时大量腺泡细胞凋亡，分泌胰酶的功能严重丧失，进一步抑制胰酶分泌已失去意义。 目前常用的抑制胰酶分泌药物如：生长抑素和奥曲肽具有重要的非特异性抗炎作用，这实际上是治疗急性胰腺炎的重要药理学基础。急性胰腺炎时，体内生长抑素水平明显降低，这是胰腺炎加重的重要病理生理学基础，外源性补充生长抑素或奥曲肽是合理的，也是有效的。但是，治疗剂量及方案都需要进一步探讨。 最易受累的三大脏器 Marshall评分 SAP合并MOF AP的分级诊断 七、整理了AP处理措施 突出了脏器功能维护 1.早期液体复苏 扩容 唐承薇教授?：当AP患者是老年、超重/肥胖、孕产妇、APACHEII8、24h内出现胸腔积液者，均属SAP高危患者，应告知患方。医护应严密监护，积极治疗，如能将这些患者拦截在SAP之前，属于高手。IAH时应谨慎补液，积极抗炎，尽量少在腹部进行有创治疗，避免感染。由于羟乙基淀粉含有低右，存在过敏的风险，我们补胶体已不用羟乙基淀粉，主要靠血浆或白蛋白扩容。 唐承薇教授?： AP早期液体复苏很重要，却又高度个体化。因此，近40年，关于液体复苏多是观察性结果，少有前瞻性随机临床对照研究。观