九江城镇职工基本医疗保险-九江学院附属医院.DOC

九江市城镇职工基本医疗保险 ????一、个人账户管理与使用 ???个人账户就是个人医疗卡上的基金，它用于我市基本医疗保险政策范围内的定点门诊医疗或定点药店购药，超支自理，结余滚存使用和继承。 ????支付门诊医疗费用。在任何一家医保定点医疗机构就诊时，发生的医疗保险政策范围内的医疗费用，可由个人帐户余额刷卡记账结算，个人账户不足支付时由参保人员现金支付，不予报销。 ????支付住院医疗个人自付部分的医疗费用。参保人员在医保定点医疗机构住院医疗时的住院起付线费用，以及发生的医疗保险政策范围内的由个人自付部分的医疗费用可由个人帐户余额冲抵，个人账户余额不足时由参保人员个人自付。 ????支付定点零售药店购药的费用。在定点零售药店购买医疗保险政策范围内的医疗费用，可由个人帐户余额刷卡记账结算，个人账户余额不足时由参保人员个人自付。 ????二、医疗保险统筹基金年度内最高支付限额 ????医疗保险统筹基金一个自然年度内最高支付限额为25万元，其中基本医疗保险统筹基金在一个自然年度内最高支付限额6万元，大病医疗保险统筹基金在一个自然年度内最高支付限额19万元。 ????三、住院起付标准 ????参保人员住院医疗发生的政策范围内医疗费用，由个人先行自付住院起付。起付标准为： 区分 一级医疗机构 二级医疗机构 三级医疗机构 首次住院起付 300元 400元 600元 二次住院起付 300元 300元 500元 三次住院起付 300元 300元 400元 四次住院起付 300元 300元 300元 五次住院起付 四次以上0元 四次以上0元 四次以上0元 备注：（1）住院医疗发生的政策范围内医疗费用未达到起付标准的，所发生费用由个人自付。（2）年度内跨等级医疗机构住院的，按住院医疗的次数支付对应等级医疗机构的起付标准。如：首次住院在一级医疗机构，起付标准为300元；二次住院在三级医疗机构，起付标准为500元。 ????四、九江市内定点医疗机构住院基本医疗保险统筹基金支付标准 ????参保人员发生的符合我市城镇职工基本医疗保险政策规定的，且在起付线以上，基本医疗保险统筹基金最高支付限额6万元以下的住院医疗费用，按下表比例计算，由基本医疗保险统筹基金支付： 区分 一级医疗机构 二级医疗机构 三级医疗机构 按10%、6%比例缴费参保人员的支付比例 95% 90% 85% 按3%比例缴费参保人员的支付比例 90% 85% 80% 备注：乙类药品、乙类项目个人先自付10%，丙类项目个人先自付20%。 ????五、九江市内定点医疗机构住院大病医疗保险统筹基金支付标准 ????参保人员发生的符合城镇职工基本医疗保险政策规定的，大病医疗保险统筹基金最高支付限额19万元以下的住院医疗费用，由大病统筹基金按90%比例支付。 ????六、二十一种特殊慢性病管理 ??（一）慢性病申报 ????正常工作日受理申报材料，符合我市特殊慢性病申报条件的医疗保险参保人员，携带经治医生填写的《特殊慢性病申报表》（申报表上还必须有科主任签字，院医保办盖章。）和病历资料、近五年内诊疗记录、入院记录、出院小结、相关检查报告单（必须是二级及二级以上定点医疗机构）及身份证复印件，到医保大厅办理。【1、《特殊慢性病申报表》在定点医院医保办领取；2、申报所需何种材料可在九江医保微信公众号（jjylbx）查询或到医保大厅咨询】 ???（二）慢性病评审结果查询 ????每季度末由专家委员会评审一次，每年的1、4、7、10月8日后，申报人员可在九江医保微信公众号（jjylbx）查询或医保大厅查询慢性病评审结果。 ???（三）慢性病医疗证办理 ????经专家评审通过后，每年的1、4、7、10月8日后，申报人员可携带本人近期1寸免冠彩照片1张（糖尿病2张）、医保卡或身份证，到医保大厅办理门诊特殊慢性病医疗证办证手续。 ??（四）门诊特殊慢性病病种范围及支付标准 由统筹基金支付80%，个人负担20%的特殊慢性病病种范围。 （一类门诊慢性病） 由统筹基金支付70%，个人负担30%的特殊慢性病病种范围。 （二类门诊慢性病） 1、慢性肾功能衰竭（尿毒症）（年度内不限金额）； 2、器官移植术后抗排斥治疗（限75000元/年）； 3、恶性肿瘤（限10000元/年）； 4、精神病（限6000元/年）； 5、再生障碍性贫血（限5000元/年）； 6、肺结核病（限3000元/年）； 7、血友病（限6000元/年）。 8、高血压（限4000元/年）； 9、糖尿病（限5000元/年）； 10、系统性红斑狼（限4000元/年）； 11、帕金森氏综合症（限3000元/年）； 12、慢性肝炎（限5000元/年）； 13、冠状动脉粥样硬化性心脏病，已装支架（限5000元/年），未装支架（限3000元/年）； 14、类风湿性关节炎（限