非心脏手术患者麻醉前心脏风险评估.pptVIP

* 如果病人不能进行大于4个代谢当量（METS）的活动，则表明心脏功能较差。一个代谢当量为静息状态下的代谢率或休息状态下的耗氧量（3.5mL/kg/min）。少于4个代谢当量的活动有：驾驶（2METS）、洗碗（2METS-4METS）、步行速度?5km/hr(3.3METS)、打高尔夫球（2METS-3METS） 等；超过4个代谢当量的活动有：步行7km/hr（5.3METS)、上楼(4.7 METS）、铲雪（5.1METS）、擦玻璃（4.9METS）等。询问病史,了解病人是否能有规律而不受限制地进行体能锻炼，一般情况下可以耐受手术的应激状态；相反，如果体育锻炼受到影响，则说明病人的心功能较差，手术后心脏功能有恶化的可能。总之，心脏功能欠佳病人与非心脏手术后短期或长期的预后均有关。根据美国非心脏手术前心血管评估指南，对未行冠脉重建术及冠脉造影检查的心脏病患者，排除不稳定冠脉综合症、失代偿性心力衰竭、严重心律失常及严重瓣膜疾病等手术禁忌症外，体能是最关键的参考因素，并将体能因素列为患者是否接受手术治疗的界定指标。 实际工作中——HOW？ 当我们遇到问题时 男性，70岁，可疑冠心病史 诊断为肺癌，行肺叶切除术 全麻下手术，经过顺利，术中无任何异常 术毕处理 用新斯的明＋阿托品拮抗 约5分钟出现窦性心动过缓，约40 bpm，血压正常 常规处理无效，立即异丙肾上腺素40、40、80 ?g 室颤，立即CPR 治疗经过 复苏成功，血压较低用多巴胺、去甲肾上腺素等维持，心电图正常 6小时后出现前壁心肌梗死的心电图表现 心内科行冠脉造影，发现冠脉堵塞，遂行PTCA + stent 病人终于得救，痊愈出院 疑问：是心肌梗死导致病人心跳停止的吗？ 占院内死亡的 15%～30% 无冠心病史者心梗率为 0.13% 有冠心病史者心梗率为 5% 心梗后﹤3月手术再梗率为 20%～35% 3～6个月后手术再梗率为 10%～16% 6个月后手术再梗率降至 3%～5% 心梗是围术期死亡的主要原因!! 对可疑冠心病患者ECG监测下运动试验心肌缺血的风险评估----？？ 风险水平 缺血反应分级 高风险 轻度体力活动（小于4METs）、或心律低于100bpm 或年龄预测值的70%即诱发心肌缺血； ST段水平或下斜压低大于0.1mV/无梗死导联ST段抬高大于0.1mV 5个或超过5个导联不正常 /运动后持续或超过3min心肌缺血反应 典型的心绞痛/运动诱发收缩压降低超过10mmHg 中风险 中等程度运动（4-6METs）或心律100-130bpm或达到年龄 预测值的70%-85%诱发心肌缺血/ST段水平或下斜压低大于0.1mV 运动后持续缺血反应1-3min/3-4个导联异常 低风险 无缺血反应或高强度运动（大于7METs或心律大于130bpm或大于年龄预测值的85%）才诱发心脏缺血反应 ST段水平或下斜压低大于0.1mV/1-2个导联异常 术前冠脉造影的Ⅰ类适应证 无创心脏检查有中危、高危结果; 充分治疗措施无反应的心绞痛; 大部分不稳定心绞痛患者; 计划行高危险性的外科手术的高危患者，没有诊断性结论 非心脏手术前冠状动脉重建术的推荐 Class Ⅰ （1）稳定型心绞痛，左主干显著狭窄 （证据水平A） （2）稳定型心绞痛3支病变，尤EF50% （证据水平A） （3）稳定型心绞痛，2支病变，前降支近端显著狭窄，EF小于50%或无创试验诱发缺血 （证据水平A） （4）高危不稳定型心绞痛或ST-T抬高的心梗（证据水平A） （5）急性ST-T抬高的心梗（证据水平A） Class I 利益 风险 进行手术/ 给予治疗治疗应该！ （SHOULD） Class IIa 利益 风险Additional studies with focused objectives needed 进行手术/ 给予治疗治疗 合理！ （IT IS REASONABLE） Class IIb 利益 ≥ 风险Additional studies with broad objectives needed; Additional registry data would be helpful 进行手术/ 给予治疗治疗 可以考虑！（MAY BE CONSIDERED ） Class III 利益 风险No additional studies needed 手术或治疗不应该进行 没有好处或有害！ （SINCE IT IS NOT HELPFUL AND MAY BE HARMFUL） should is recommended is indicated is usef