血滤_护理查房.docVIP

范文 范例 指导 参考 学习 资料 整理 分享 护理查房 科 室：高新重症监护科 时 间：2016年3月21日 15时 地 点：医生办公室 查房内容:多器官功能障碍 参加人员：张艳艳、钱可可、杜晶晶，余平、王蕊、魏选甜、孟真娜、胡梦珂、杨灿芳、王晶、陈小娟、张艳贞、郭亚英，牛春玲 主要内容： 一、汇报病史： 1、病区护士长张艳艳：今天我们对患者秦大爷进行查房，首先要查看患者基础护理、专科护理的落实情况，检查大家对多器官功能障碍的了解和认识，其次我们大家对此次查房的内容提出问题和建议，并且及时解决 2、责任护士马海宁：姓名 秦某 年龄 78岁；性别：男 职业：退休 主诉：纳差半月 一．病例特点：半月前无明显诱因出现纳差、食欲不振，进食量明显减少，乏力，伴间断心慌、胸闷、气促、咳嗽、咳白粘痰；感轻度腹胀，无呕吐、呕血、腹痛、腹泻，间断头晕，无发热、寒战，无意识障碍。今为进一步诊治来我院，门诊以纳差待查收入内二科，发病以来，患者神志清，精神差，饮食睡眠欠佳，大小便尚可，体重无明显变化。“高血压”病史10余年,可170/120mmHg，目前口服“贝那普利、氨氯地平片”治疗，血压控制尚可；“冠心病、房颤、心功能不全”病史10余年，口服“阿托伐他汀钙片、呋塞米片、螺内酯片、华法林片”治疗；“2型糖尿病”10余年，应用“门冬胰岛素30R” 早20U、晚20U皮下注射，血糖控制差。“慢性阻塞性肺疾病”多年，间断咳嗽、咳痰。“前列腺增生症病史多年，口服“坦索罗辛缓释胶囊、非那雄胺片”治疗；“脑梗塞”病史2年，“慢性胃炎，帕金森氏病，骨质疏松症”病史1年余，未正规治疗。入院查体T36.9℃ P48次/分 R16次/分 BP110/80mmHg于2016年3月7日16：00转入我科，转入神志清，精神差。全身皮肤黏膜无黄染，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心率约39次/分，律绝对不齐，未闻及病理性杂音。腹软，未见肠型及蠕动波，无明显压痛，无反跳痛，莫菲氏征阴性，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，双下肢轻度水肿。查体:T:36.3℃ P:39次/分 R:16次/分 BP:99/46mmHg。 二、既往史：平素身体健康状况较差，无传染病史，预防接种史随社会进行，无外伤手术史，无输血史，对“青霉素”过敏，表现为皮疹。 个人史：出生于原籍；无寄生虫疫水接触史；无吸烟史；无饮酒史；其他无不良嗜好，有工业毒物接触史，无粉尘接触史，无放射性物质接触史，无冶游史 。 婚育史：结婚年龄24岁，配偶健康状况:体健，育有4子2女，均体健。 家族史: 父已故，母已故，兄妹8人，3姐2哥已故，死因不详，余2弟，均体健，无与患者类似疾病，无家族遗传倾向疾病 入院诊断： 1、纳差查因：慢性胃炎，消化道肿瘤？ 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病， 心律失常:心房颤动并房室传导阻滞， 心功能Ⅳ级（NYHA分级）。 入院后完善相关检查，B型钠尿肽:1187.6 pg/ml，钾:6.60 mmol/L钠:131 mmol/L，葡萄糖35.56mmol/L,肌酸激酶同工酶:33 u/l，尿素:16.13 mmol/L,尿酸:625 umol/L白蛋白:28 g/L,碱性磷酸酶:154 u/lc-反应蛋白:45.40 mg/L，中性粒细胞比率:80.80 %,血红蛋白:110.00 g/L凝血酶原时间:67.1 S,凝血酶原时间比值:6.92 ,国际标准化比例:6.10 ,凝血酶原活动度:2.3 %。 诊疗计划：1.重症监护、心电监护、氧气吸入，告病危；2.药物予抑酸（泮托拉唑针）、化痰（氨溴索针）、营养心肌（磷酸肌酸钠针）、抗感染（头孢替安针），维持电解质平衡等治疗。3.患者尿少、肌酐进行性升高，与家属沟通行床旁血滤；4.完善血常规、心肌酶、肾功能、心电图等了解病情变化；5.与家属沟通:患者高龄，基础疾病多，现尿少、肌酐进行性升高，病情危重，病程中随时恶性心律失常、严重水电解质紊乱、消化道出血、脑血管意外、多器官功能衰竭、感染加重、呼吸、心跳骤停等风险危及生命，家属表示知情理解 。 3、责任组长谷贺妍：该患者的主要护理措施：1、密切病情评估和观察要点（1）密切监测生命体征及心电图变化 (2)观察有无心律失常，不定型心绞痛及心肌梗死等的发生；2、注意观察患者尿液的颜色，性质，量，及24小时出入液量3、注意观察个导管