无骨折脱位颈脊髓损伤的诊断与治疗策略.pptVIP

Doc. dr. Pavle Ko?orok, dr.medIATROS 北京中医药大学东直门医院 骨科中心 徐林 -定 义 无骨折脱位颈脊髓损伤(cervical spinal cord iniury without fracture and dislocation，CSCIWFD)亦称无放射影像异常颈脊髓损伤，是指x线等影像学检查无颈椎骨折脱位，临床上却有神经系统受损表现的一类颈部脊髓损伤 -损伤原因 -发病特点 CSCIWFD多见于50岁患者； 轻微外力损伤如摔倒、碰伤等即可诱发； 后伸损伤占大多数； 亦可发生于交通事故或高处坠落等 损伤多发生于重度退变的椎间隙层面 -损伤程度 脊髓中央型损伤综合征----最常见 部分脊髓损伤综合征 完全脊髓横断综合征 Brown-Sequard综合征 损伤由轻至重依次表现为： 1.上肢运动障碍 2.直肠膀胱功能障碍 3.下肢运动障碍 -早期急诊评估处理 气 道：很重要，紧急情况下需要插管维持呼吸； 呼 吸：出现颈3水平以上的颈髓损伤，则在事故现场容易 出现急性呼吸暂停。一旦提示病人有通气功能衰 竭的迹象，那么应当尽早进行气管插管控制呼吸 -早期急诊评估处理 循 环：除失血外，神经源性休克是另外一种低血压的原 因 ，颈髓损伤的患者该类型休克发生率约在 20% ，常表现为『低血压合并心动过缓』 -早期急诊评估处理 神经功能评估：在急性脊柱创伤病人评估中，神经功能评估通常采用 ISNCSCI （International Standards for the Neurologic Classification of Spinal Cord Injury，脊髓损伤神经功能分级国际标准）标准，该标准由 ASIA 发布 -早期急诊评估处理 颈部保护及搬运：对颈部固定保护，如 Philadelphia collar，并在颈部双侧放置沙袋，前额用一绷带固定。脊柱损伤的病人建议采用原木滚动搬运法， 助于对脊柱后方的检查。 影像学检查及早期诊断 颈椎正、侧位x线片：颈椎曲度、稳定性、椎管矢状径、不建议常规行颈椎屈伸位x线片检查 影像学检查及早期诊断 颈椎CT检查：其对后纵韧带骨化的诊断价值比MRI高 -影像学检查及早期诊断 颈椎MRI：诊断CSCIWFD最可靠的检查 早期：可观察到脊髓肿胀、脊髓内水肿、出血或血肿等 晚期：可见脊髓内软化灶、脊髓萎缩等 治疗选择----药物治疗 美国急性脊髓损伤协会(NASCIS)1990年建议：超大剂量甲基强的松龙伤后8 h内冲击治疗； 神经节苷脂GM?1治疗：急性脊髓损伤72小时内予GM?1 100 mg加入100 ml生理盐水中静脉滴注（1次/d），持续治疗18~32天 -何时选择手术治疗？ 具有以下MRI特点脊髓损伤患者可选择手术治疗： (1) 颈髓单纯水肿或颈髓挫伤伴有明显的颈髓硬膜囊变形； (2) 受伤早期1周内大面积集聚性髓内出血； (3) 硬膜外出血压迫硬膜囊变形； (4) 韧带损伤伴颈椎不稳定； (5) 颈椎椎管狭窄合并颈椎退行性改变或椎间盘突出造成 压迫颈髓； (6) 颈椎先天性畸形造成脊髓损伤 -如何把握手术时机？ 目前在此领域尚无统一标准… 支持早期：一项多中心，前瞻性的随机研究（STASCIS）近期报道了颈椎损伤病人，在伤后 24 小时内进行急诊手术或者闭合神经减压，随访6 月后其神经功能恢复率（AIS评分改善至少 2级）较对照组（延迟治疗24H）显著改善（19.8% vs 8.8%）； 反对意见：但同时有学者，提出早期减压后可能出现脊髓水肿加剧，缺血再灌注损伤形成，可能影响呼吸中枢，造成严重后果…… 适用于单节段或双节段颈椎间盘突出等局限性颈脊髓前方的压迫，后方压迫不明显的退变性颈椎管狭窄及部分孤立性后纵韧带骨化等 -颈椎前入路手术1 有学者提出，对于CSCIWFD患者，当压迫节段局限、无病变节段不稳定，颈椎人工椎间盘置换或者前路Hybrid技术也是一种有效的治疗策略 -颈椎前入路手术2 适用于多节段脊髓损伤(≥3个节段)、脊髓腹背侧同时受压，如多节段颈椎间盘突出、多节段退变性颈椎管狭窄、发育性颈椎管狭窄、多节段或广泛后纵韧带骨化等 -颈椎后入路手术 适用于脊髓前后方均有明显压迫的患者，单一后路或前路手术无法使脊髓彻底减压者； 手术顺序一般宜先后路，再前路； 对于该术式的选择应较前两种更为谨慎 -颈椎前-后联合入路 ?预防呼吸衰竭与呼吸道感染（最严重） 1）定时翻身、拍背帮助患者咳嗽，排痰、指导患者深 呼吸，鼓励多饮水； 2）每日1-2次雾化吸入，