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微创神经外科学 山东省立医院神经外科 王国栋 微创神经外科学 微骨孔入路（Keyhole approach，亦称“锁孔入路”） 神经导航手术（neuronavigation） 神经内镜（neuroendoscope） 血管内介入治疗 放射外科（radiosurgery） 分子生物神经外科学 相关的显微神经解剖、神经干细胞和医学信息技术等基础研究。 微创神经外科学的发展史 19世纪末期，神经外科开始从普通外科分离出来。 20世纪60年代，神经外科引进显微手术技术，但仍延用传统的开颅手术模式 1971年，有人提出微骨孔入路概念，倡导改进传统的开颅手术观念，以充分发挥显微手术微创的优越性。 20世纪80年代，显微脑解剖、断层脑神经解剖和以手术显微镜为核心的显微手术设备不断改进，有力地促进了神经外科显微手术水平的发展。 　现代微创神经外科学要求手术尽量减小对脑的医源性干扰和损伤，最大程度地切除病灶，获得最佳疗效。 微创神经外科学 神经外科的百年历史经典神经外科 classic-NS 1880-1950显微神经外科 Micro-NS 1950－1990微创神经外科 21cn 微创神经外科技术平台key hole 颅脑外伤神经导航 脑血管病神经内镜 脑肿瘤监测技术 － 微创神经外科技术平台 －功能性疾病介入技术 脊髓疾病立体定向放射 微创神经外科的理念＋以最小创伤性操作诊断和治疗颅内疾病＋降低手术并发症缩短病人住院时间和康复期,降低医疗费用＋ 微创理念应贯穿在整个医疗活动中 ———赵继宗《微创神经外科学》 微创外科的标志—微骨孔入路手术 微创外科的标志—微骨孔入路手术 微骨孔入路的优点 : 小切口 小骨窗 不影响病人外貌 开关颅时间短 术中出血少 术后并发症的发生率低 ---微创外科的标志 微创外科的标志—微骨孔入路手术 这种入路对颅内病变的定位要求要像钥匙孔一样精确。 根据每个病人的具体情况，个体化的设计手术通道直抵脑内病变区域，达到微创手术的目的。 最小程度牵拉脑组织是微创技术的关键。 脑皮层血管对牵拉址分敏感，当压力超过20mmHg时会严重影响脑血流，导到皮层缺血梗死和脑水肿，术后产生永久性的神经功能损伤 如果根据病人的术前神经功能状态、影像学资料，避开重要脑功能区，打开蛛网膜和脑室脑池放出脑脊液，充分利用脑的自然沟裂分离血管神经到达病变区域，就会减少对脑的牵拉，使手术中的医源性脑组织损伤显著降低 微创外科的标志—微骨孔入路手术 传统大骨瓣 微创外科的标志—微骨孔入路手术 鞍区手术入路为例 微创外科的标志—微骨孔入路手术 锁孔技术 微创外科的标志—微骨孔入路手术 应用微骨孔入路，要求外科医师具有丰富的显微手术临床经验，同时还需要完备的显微手术和微骨孔入路的手术器械。 微骨孔入路最适用于脑内病变，如尚无症状的脑肿瘤、动脉瘤等，而不适用于巨大脑动静脉畸形和癫痫手术。 但是如果病变比较表浅，则“锁孔”入路就不太适合，如表浅的脑膜瘤，所需要的骨片需要和肿瘤直径一致 。 微创外科的标志—微骨孔入路手术 经眉弓锁孔手术实例图 神经导航手术 神经导航手术亦称影像引导（image guide）或无框架脑立体定位手术。 20世纪初，有人利用几何学原理定位颅内病变，期望准确地发现颅内病变。 随后，带框架脑立体定向手术用于活检、帕金森病和内放射治疗，病人需配戴框架，操作较复杂且不能实时导航，应用受到限制。 20世纪80年代，CT和MRI等影像的数字化，使之可输入计算机，导航手术应运而生，改变了传统开颅手术方式，被广泛应用于颅内肿瘤、脑血管病、血肿和活检等手术。 神经导航手术的应用价值 （1）设计手术入路：术前在工作站获得头皮、病灶、血管和脑室结构三维图像，选择最理想的个体化手术入路，改变了传统开颅入路模式，选择入路原则：非功能区，手术入路最短，尽量利用脑自然沟、裂，缩小皮瓣面积或采用微骨孔入路，减少脑暴露。设计入路还可对年轻医师进行培训。 （2）准确切除深部病灶：CT和MRI应用，大量无症状颅内深部小病灶被早期发现，传统手术难以准确定位发现，并可能造成严重脑损伤。导航系统对深部小的病变术前精确定位，术中实时引导发现，减少盲目性探查损伤脑组织，降低术后神经功能损伤。 （3）显示颅内重要结构：开颅手术中，尤其颅底手术，实时了解肿瘤与周围重要神经血管。如脑干，颈内动脉和基底动脉的关系；在切除大脑半球脑膜瘤、胶质瘤和垂体瘤时，探及肿瘤边界，印证切除范围；显示额窦和硬脑膜窦的位置，保证开颅安全。 （4）脑动静脉畸形和动脉